ECOGRAFIA GINECOLOGIA

Le branche ginecologiche ed ostetriche risultano essere quasi esclusivamente gestite da ginecologi, direi in maniera "totale" in quanto le altre categorie di medici sovente hanno poca dimestichezza con la materia e quindi ciò che sentenzia il ginecologo "é legge".
Nella corsia di medicina interna dove un giovane medico con le mie sembianze iniziava la sua attività, si richiedevamo spesso per i pazienti, varie visite specialistiche; tra queste non mancavano quelle ginecologiche. Durante il turno il primario leggeva le risposte scritte sullo scarno ricettario intestato della clinica, con prudente distacco.
La scrittura dei medici ginecologi, non sempre ben decifrabile (come quella di quasi tutti noi medici, del resto), sanciva verità inattaccabili; ma perché poi, contraddire reperti clinici stilati da specialisti del settore quando a malapena nella mente si affollavano caotici e scarni, gli anemici, datati, ricordi universitari?
Questo era quello sembrava pensasse il primario durante una pausa di lettura con il foglio distante e gli occhiali a mezzelune inforcati. Pochi istanti e la pausa riflessiva terminava con qualche fonema di goliardica ironia, che comunque non mitigava la crescente scrosciante fierezza di quel pezzo di carta.
In presenza di casi clinici particolarmente difficili, venivano consultati più esperti, che producevano altrettanti disordinati, quanto fieri libelli.
A volte i più volenterosi fra i giovani medici, si avventuravano nei rigagnoli rosa della clinica ginecologica. Oltrepassavano con coraggio corridoi, raggiungevano la meritata meta, una rampa di scale da percorrere in staffetta con il docente, il quale offriva una poltrona, poche parole, un accademico rimprovero per un termine medico usato a suo parere in maniera impropria e, nei casi fortunati una pacca sulla spalla.
La visita ginecologica classica, comprendente l'esame allo speculum per lo studio della portio, cioè di quella parte del collo uterino che sporge in vagina e la palpazione bimanuale, finalizzata principalmente alla delimitazione e palpazione dello utero e delle zone annessiali, ha una utilità veramente limitata e in certi casi risulta addirittura pericolosa per la paziente (quando eseguita come unico presidio), in quanto le probabilità che non venga apprezzata una patologia anche grave é elevatissima (tutto questo in buona pace di ciò che si trova scritto nei libri e di alcune nozioni che si perpetuano patriarcalmente in molto scuole di specializzazione).
Tutto questo é relativamente indipendente dalla bravura del medico che effettua la visita; certamente un medico poco pratico otterrà risultati ancora peggiori, però anche il più bravo dei ginecologici non effettuerà, se non in casi limitati, diagnosi soddisfacenti con l'ausilio delle sole mani e dei soli occhi.
Lo studio della portio andrà effettuato mediante colposcopia. Per la paziente non cambierà praticamente nulla, mentre la qualità del reperto salirà vertiginosamente.
Un esempio significativo é rappresentato dalla diagnosi dozzinale delle cosiddette "piaghette" (il termine medico é ectropion). Credo sia difficile trovare un medico che durante la sua carriera con l'ausilio della sola visita ginecologica, non abbia detto ad una sua paziente: &laqno;lei ha soltanto una piaghetta; se non guarisce gliela bruciamo».
E' assolutamente certo che ciò che sembra un semplice ectropion al solo esame oculare, potrà risultare in realtà moltissime cose e solo poche volte si tratterà di una piaghetta.
Inizio la lista:

1) Condilomi (infezioni virali che se trascurate possono con il tempo diventare pericolose)

2) Infezioni a varie etiologie

3) Zone displasiche (ne esistono vari tipi, e sono catalogate in varie maniere; semplificando notevolmente senza entrare nel merito delle molteplici classificazioni e dei loro significati, si può sostenere che alcune di esse risultano innocue e stabili, altre invece presentano virtuale evolutività verso il cancro)

4) Cancro.

Tutte queste patologie potranno essere intuite con un esame colposcopico (che non é però privo di limiti) mentre con la semplice visita ginecologica passeranno sempre o quasi inosservate.
Con la palpazione bimanuale spesso non si apprezzeranno masse ovariche sia benigne che maligne anche grosse; al contrario saranno possibili diagnosi di alterazioni ovariche e annessiali inesistenti. Non si percepiranno fibromi uterini piccoli e patologie endometriali, si potranno scambiare sensazioni percettive di tipo ovarico con noduli fibromatosi e ancora molto altro.
Purtroppo la figura della paziente che esce da uno studio medico ginecologico con un reperto di normalità, pur avendo un cancro, o patologie "serie" fa molto riflettere.
Alcuni tumori sono comunque invisibili e spesso al medico vengono addebitate colpe inesistenti. Nell'esempio prima prospettato, la verità non viene raggiunta non per indiagnosticabilità del tumore, ma unicamente perché é stata effettuata solo una normale visita anche se a regola d'arte; le pazienti saranno soddisfatte, magari perché le ha visitate un blasonato medico. Ho visto mettere in dubbio da grandi, medi e piccoli nomi della medicina, reperti ecografici agghiaccianti, solo perché alla visita ginecologica risultava tutto nei limiti.
L'ecografia ed in particolare modo quella transvaginale, pur essendo ancora lontana dalla perfezione, ha una attendibilità incomparabilmente superiore, per quanto riguarda la pura diagnosi anatomica, rispetto all'operato del più esperto ginecologo (NB: ripeto ancora; quanto detto é riferito unicamente alla possibilità di identificare patologie pelviche con l'ausilio delle sole mani).

Quale medico deve eseguire l'ecografia?

Sulla mia scrivania c'è un disordine costruttivo; diapositive per congressi come elementi di un puzzle, fogli stampati, libri aperti. Carolina (la mia reflex) adagiata sul suo treppiedi ha appena catturato immagini composte da dati tecnici e da disegni. Donato (il mio ecografo), coperto, sonnecchia nel suo angolino.
Sparsi per la stanza piccoli segni di un mio viaggio americano ormai interamente ambientato in uno scenario virtuale ora debole, ora più incisivo della realtà. I ricordi si collegano insieme con estrema facilità anche se espressioni di situazioni differenti.
Benché stimolato a meditare sul perché di ciò, mi rivedo in un vagone di seconda classe diretto in una lontana città che ospitava un corso di ecografia ginecologica.
Lavoravo come ecografista da pochi mesi, con pochissimi pazienti, tanto spirito universitario, nessun soldo e le rate del mio primo ecografo portatile da pagare.
Di quel corso ho in mente le mille domande che posi ai relatori, i tanti appunti presi e anche la soddisfazione di aver ricevuto i complimenti dei docenti in seguito ad una risposta esatta a riguardo di una immagine ecografica raffigurante una rara patologia proiettata sullo schermo.
Alternandosi, buona parte dei quasi duecento partecipanti, mi guardarono con ammirazione; uno degli ideatori del corso si scomodò persino a salire alcune rampe di scale e battendomi una mano sulla spalla mi disse:&laqno; hai fatto un milione di domande, però sei davvero bravo :-))» (Chiedo scusa per questo momento di vanità che mi ha indotto a raccontare questo episodio).
In quella quasi idilliaca atmosfera non mancarono però spunti per polemiche. Immancabilmente si affrontò la problematica su quale fosse la categoria medica più idonea ad eseguire una ecografia ginecologica ed ostetrica; essendo in ambiente totalmente ginecologico, la risposta fu univoca: il ginecologo.
Il mio parere é che l'ecografista debba avere indubbiamente delle conoscenze superiori alla media a riguardo degli organi che esamina con gli ultrasuoni.
E' anche vero però che la specializzazione in ginecologia non garantisce assolutamente la "bontà" di un esame ecografico, in quanto l'ultrasonologia pur essendo "imparentata" con la branca alla quale si dedica, necessita di cognizioni particolari, che le specializzazioni standard attualmente non danno.
Se si può accusare chi non é ginecologo di non essere detentore di quel "sapere specialistico" utile per una corretto inquadramento del caso clinico, di rimando si potrebbe addebitare allo specialista ginecologo che esegue solo ecografie della sua specialità, di non usufruire di quella esperienza in ecografia generale fondamentale per non compiere errori gravi (quanto detto é a mio parere valido anche nel rapporto che intercorre fra l'ecografia ed altre specialità).
Un esempio é rappresentato dall'ecografia fetale la quale può considerarsi un'ecografia "internistica" del feto, ed interpretare correttamente un sonogramma richiede a mio avviso quella padronanza di azione che solo chi effettua ecografie interdisciplinari può avere (a patto che conosca più che bene l'anatomia, la fisiopatologia e la clinica, e questo non é impossibile anche non essendo specialisti in una data branca).
La figura dell'ecografista ideale si identifica in un medico che dedica alle immagini ultrasonografiche la quasi totalità del suo tempo, innamorandosi dell'ecografia ogni giorno di più; chissà se anche gli ecografi sentono pulsare i loro chips ogni tanto...Alcuni comportamenti di Donato (il mio ecografo) mi fanno optare per il sì...

Note tecniche

L'ecografia ginecologica potrà essere eseguita sia per via sovrapubica che per via transvaginale. Utilizzando l'approccio sovrapubico (preferibilmente con trasduttori settoriali o convex), la vescica dovrà essere piena anche se non troppo, per creare una finestra acustica ottimale e dislocare verso l'alto le anse intestinali, spesso fonte di disturbo.
La metodica transvaginale verrà eseguita a vescica vuota anche se in casi particolari un modico riempimento vescicale risulterà utile; occorrerà inserire la sonda in vagina e quindi il fastidio per la paziente sarà simile, anche se inferiore, a quello di una normale visita ginecologica. Essendo maggiormente a contatto con gli organi interni, la sonda di idonea frequenza (in genere da 5 a 7,5 MHz), permetterà una visualizzazione dei particolari quasi sempre notevolmente superiore rispetto alle scansioni addominali.
In teoria dovrebbe essere eseguita subito dopo l'indagine sovrapubica.

Anatomia e fisiologia

L'utero ha la forma di una pera rovesciata; la sua lunghezza in una donna nullipara varia da 6 a 8,5 cm; dopo uno o più parti potranno essere considerati normali diametri longitudinali fino a 9, 10 cm. Le dimensioni variano in base al riempimento vescicale (in caso di normoversoflessione) in quanto una vescica troppo piena "stira" il viscere che risulterà più lungo; viceversa in caso di replezione vescicale le dimensioni apparenti risulteranno inferiori a causa di una discreta curvatura dell'organo.
Si dice che l'utero é normoversoflesso quando é orientato in avanti; retroversoflesso (sinonimo improprio: retroposto) quando é ricurvo verso il dietro; quando l'organo é molto mobile potrà verificarsi alternanza da una retroversione a una normoversione o viceversa in pochi minuti spontaneamente, in base alle variazioni posturali.
Anteriormente l'utero confina con la vescica, posteriormente con il retto ed il sigma colon.
L'anatomia uterina comprende: il corpo (parte superiore), l'istmo (parte intermedia) ed il collo (parte inferiore).
Una porzione del collo (portio) sporge nel fondo della vagina e potrà essere osservato direttamente dopo l'inserzione del speculum.
Nelle bambine il rapporto corpo-collo generalmente risulterà essere di 1:1 (cioè il corpo ed il collo avranno la stessa lunghezza); con la pubertà tale rapporto aumenterà fino ai valori della donna adulta che sono di circa 3:1.
L'utero può essere paragonato per alcuni aspetti ad una stanza; il "muscolo" o miometrio rappresenta le mura, mentre la sua cavità (cavità endometriale) e la mucosa che la riveste (endometrio), potranno identificarsi rispettivamente con lo "spazio della stanza" e con la eventuale carta da parati.
Superiormente e da ogni lato, originano le salpingi (tube), simili per forma a due tubicini; lateralmente in posizione variabile, ed in stretta contiguità con la porzione terminale delle tube, si trovano le ovaie, strutture che mimano la forma di due piccoli ovetti (diametro massimo variabile da 3 a 4 cm).
La funzione dell'utero é quella di accogliere il prodotto del concepimento (almeno in base alle conoscenze attuali); le tube (chiamate anche salpingi) veicolano gli spermatozoi e gli ovuli che fuoriescono durante l'ovulazione dalle ovaie, le quali presentano anche attività ormonale.
Nelle neonate le ovaie potranno presentare dimensioni in proporzione notevoli, a causa della stimolazione residua estrogenica materna; dopo il menarca (prima mestruazione) inoltre, presenteranno spesso un aspetto di tipo micropolicistico, caratterizzato da numerosi follicoli o immagini simil follicolari di volume variabile.
Le gonadi femminili hanno nel loro interno tanti piccoli follicoli, simili a minuscoli palloncini. In un ciclo mestruale regolare (in genere 28-30 giorni), uno di loro aumenterà di dimensioni fino a raggiungere un diametro di circa 17-25 mm circa al 14° giorno; se avverrà l'ovulazione, il follicolo "dominante" scoppierà, liberando l'ovulo che verrà "aspirato" dalla tuba omolaterale.
In sede tubarica la cellula uovo aspetterà lo spermatozoo per il concepimento (si ricorda che il periodo fecondo durante il quale é possibile il concepimento e di circa 6 giorni al mese; secondo recenti studi condotti negli U.S.A, gli spermatozoi vivrebbero per cinque giorni, mentre la cellula uovo per un giorno. Il periodo fecondo coinciderebbe quindi dal momento dell'ovulazione, con le 24 ore successive e con i cinque giorni precedenti. Sempre secondo questi nuovi studi, dopo 24 ore dall'ovulazione le probabilità che ha una donna di rimanere gravida risulterebbero molto basse; tali dati risultano alquanto rivoluzionari (e non necessariamente applicabili in tutti i casi) in quanto attribuiscono agli spermatozoi una vita maggiore e negano, o quasi, la possibilità di ottenere il concepimento oltre le 24 ore dalla ovulazione. Considerando la variabilità dei cicli mestruali e che anche in cicli regolari l'ovulazione potrebbe avvenire prima del 14° giorno, si consiglia, per cercare di identificare i giorni fecondi, la consulenza del proprio medico o del ginecologo).
A concepimento avvenuto si formerà l'embrione che inizierà a suddividersi, migrando contemporaneamente verso la cavità uterina, dove si impianterà.
Nel caso in cui non avvenga la fecondazione, dopo circa 14 giorni dalla ovulazione compariranno le mestruazioni, formate da endometrio sfaldato e da sangue. In certi casi il mestruo potrà essere presente ugualmente anche in presenza di gravidanza.

---

MALATTIE DELL'UTERO

1) Anomalie congenite, rappresentate da uteri malformati in varia maniera (per esempio doppi o con setti). Sintomi: generalmente asintomatiche (in alcuni casi problemi di fertilità); spesso saranno associate anomalie congenite del distretto urinario. Nel caso in cui il sangue mestruale per un qualsiasi ostacolo non defluirà all'esterno (come per esempio nell'imene imperforato), saranno presenti dolori al basso ventre anche di notevole intensità e l'utero sarà ripieno di sangue (condizione questa ben visibile all'ecografia).

2) Fibromi (sinonimo nel linguaggio parlato: miomi): sono dei noduli nello spessore del miometrio (la parte muscolare, paragonata ai muri di un stanza). Per definizione sono ascritti tra le formazioni benigne e raramente degenereranno in senso maligno; l'equivalente "invasivo' é il fibrosarcoma; dimensioni e sede risultano estremamente variabili. Sintomi: spesso sono completamente asintomatici; nella evenienza di localizzazione in prossimità della cavità uterina, ma non esclusivamente in questo caso, potranno causare emorragie uterine.
E' possibile la torsione con dolori al basso ventre soprattutto nei fibromi cosiddetti sottosierosi ad estrinsecazione esterna all'utero. Con il termine fibromatosi uterina, si intende un utero aumentato, anche modicamente, di dimensioni con limiti sinuosi ma non necessariamente pieno di noduli miomatosi; a volte costituisce la normalità di donne che hanno affrontato più parti, in altri casi può rappresentare l'anticamera allo sviluppo di miomi veri e propri.

3) Adenomiosi: Consiste nella presenza di endometrio nello spessore del miometrio o muscolo uterino. Si formano così delle zone singole o multiple che spesso causano metrorragie -le quali a volte non risentono del trattamento con estroprogestinici (pillola)-, dolori mestruali soprattutto dal secondo giorno del ciclo. Tale condizione, che rappresenta una forma di endometriosi interna, é spesso non diagnosticata e confusa ecograficamente con i fibromi.Il trattamento consiste nell'uso di progestinici, analoghi dell' LHRH, isterectomia in caso di dolore e metrorragie in donne che non desiderano la prole. Sconsigliata in donne in età fertile l'escissione del focolaio adenomiosico in quanto potrebbe determinare una perdita di tessuto uterino, incompatibile con successive gravidanze.
Ogni caso ad ogni modo, richiede valutazione personalizzata.

4) Polipi endometriali e del canale cervicale: spesso benigni, richiedono però valutazione istologica per la possibile presenza di atipie. Sintomi: nessun sintomo; emorragie uterine o perdite ematiche lievi.

5) Cancro endometriale: é più frequente in donne in perimenopausa; sintomi: emorragie uterine; perdite capricciose; in alcuni casi nessun sintomo.

6) Patologie del collo uterino: sostanzialmente includono le infiammazioni ed il cancro; il cancro potrà causare nessun sintomo o perdite vaginali ematiche anche lievi. Le infiammazioni quasi sempre provocheranno leucorrea (fuoriuscita vaginale di secrezioni con varie caratteristiche). Quasi tutte le persone alla domanda:&laqno;ha mai avuto perdite ginecologiche?» rispondono senza esitare: &laqno;soltanto in quantità normale». La normalità é però: nessuna perdita. Sono solo ammesse a metà del ciclo, modeste emissioni di muco chiaro, inodore, incolore, e filante.

---

MALATTIE DELLE TUBE

1) Le malformazioni congenite sono a volte responsabili di sterilità come nel caso di occlusione o mancanza delle tube stesse.

2) Infiammazioni: abbastanza frequenti condurranno nei casi più evidenti a dilatazione notevole dell'organo per accumulo di materiale flogistico. Sintomi: il dolore é spesso frequente; da notare che la visita ginecologica standard etichetta spesso salpingi normali come infiammate; piaghette ed annessiti rappresentano quindi il cavallo di battaglia di una ginecologia di basso livello e di scarsa qualità.

3) Gravidanza extrauterina:

&laqno;L'argomento della nostra comunicazione é la gravidanza extrauterina, o meglio alcune peculiarità semeiologiche proprie della metodica transvaginale per una diagnostica precoce nella nostra esperienza. Rappresenta una patologia in aumento; la sua precoce scoperta é importante in quanto il trattamento non é sempre invasivo; purtroppo la diagnosi non sempre é agevole e a volte queste pazienti si candidano alla visita ecografica con una diagnosi e un trattamento sbagliato (es. ovuli, o sostanze ormonali per presunta minaccia di aborto)».

Queste stesse parole le pronunciavo anni fa ad un congresso di ecografia con voce prima vibrata ma poi ferma e decisa; in conclusione del discorso, oramai perfettamente ambientato in quel ruolo positivo di divulgatore, concludevo: &laqno;l'ecografia, ed in particolar modo quella endocavitaria, permette spesso una diagnosi precoce di questa patologia, necessaria in quanto il trattamento non sempre sarà invasivo, essendo possibile in casi selezionati, una condotta terapeutica di attesa».

La gravidanza extrauterina é conseguente all'annidamento dell'embrione nella tuba, ma anche in altri distretti esterni alla cavità uterina; é un quadro potenzialmente grave che dovrà essere riconosciuto in tempi utili per essere adeguatamente trattato. Sintomi: il dolore, anche violento quasi sempre presente a volte potrà mancare; in alcuni casi saranno presenti "spots" ematici vaginali.

NB: L'ecografia transavaginale insieme al dosaggio della subunità beta della hCG, permette spesso una diagnosi precocissima di questa condizione; quando diagnosticata precocemente e quindi in assenza di rottura, può essere eseguita terapia medica (es. con metrotrexate) sia per via sistemica che per iniezione locale

---

MALATTIE DELLE OVAIE 

1) Anomalie congenite come agenesia (mancanza dell'organo) o ipoplasia (iposviluppo dell'organo); in alcuni casi saranno associate con varianze cromosomiche.

2) Alterazioni frequenti sono quelle funzionali, estrinsecantesi spesso con modificazioni del ciclo mestruale; in molti di questi casi la struttura anatomica sarà microplicistica (ricordo che tale architettura é da considerarsi normale per alcuni anni dopo il menarca). La struttura anatomica microplicistica ha un "range" di variabilità notevole, spaziando da reperti con annessi praticamente normali, a grosse ovaie piene di cavità liquide. Le forme minime sono le più frequenti e quasi mai influenzano in modo significativo la fertilità della paziente.
La micropolicistosi é una condizione benigna legata a disturbi endocrinologici, ben diversa dalle cisti ovariche propriamente dette, per cui non sono giustificati allarmismi. Per diagnosticarla correttamente, occorre integrare l'ecografia con appropriati dosaggi ormonali e nel contesto clinico.

3) Cisti ovariche. Possono essere funzionali (follicolari o luteiniche) le quali scompaiono spontaneamente quasi sempre anche se di dimensioni generose (anche fino ad 8 cm di diametro massimo). Esistono anche cisti non funzionali sia benigne che maligne. Sintomi: il reperto di cisti ovarica é spesso occasionale in soggetti che si sottopongono a valutazione di altri distretti; la mancanza di segni clinici é quindi evenienza comune anche se alterazioni mestruali, dolori addominali (se forti occorrerà sospettare una torsione della cisti) potranno essere riscontrati. Alcune cisti possono produrre sostanze ormonali (e. le cisti dermoidi possono produrre ormoni tiroidei)

4) Tumori maligni: raramente sono costituiti da cisti con aspetto semplice (cioè con parete unica, liscia e contenuto liquido); più frequentemente detengono una struttura mista (liquida e solida con setti) o francamente solida. I disturbi causati saranno simili a quelli menzionati a riguardo delle cisti ovariche.

5) Endometriosi: per endometriosi si intende la presenza di endometrio non solo in cavità uterina, ma anche in altri distretti come le ovaie, le tube, il peritoneo, la vescica etc; la conseguenza di ciò é che al sopraggiungere delle mestruazioni, poco prima o subito dopo, sanguinerà anche l'endometrio ectopico con accumulo di sangue al di fuori dell'utero. Questa condizione responsabile spesso di dolori mestruali o in genere al basso ventre, nelle sue forme minime é molto frequente anche se nei casi appena accennati può essere necessaria la celioscopia (esplorazione della pancia con un piccolo tubo) per una corretta diagnosi. E' importante ricordare che alcune pazienti durante la ovulazione, presentano dolori parafisiologici anche molto forti in seguito alla fuoriuscita di sangue dal follicolo "scoppiato" nel peritoneo; é una condizione benigna che si autolimita da sé.

---

VALUTAZIONE ECOGRAFICA 

Come prima accennato, la valutazione ginecologica andrebbe effettuata sia con metodica esterna che per via transvaginale. A meno che non sussistano esigenze particolari o sintomi ingravescenti, l'utero potrà essere controllato ogni 8 mesi o anche dopo un maggiore intervallo di tempo; per le ovaie non si possono stabilire tempi di screening ideali a causa della rapida variabilità morfologica che queste strutture presentano.
L'ecografia offre quasi sempre una eccellente diagnosi di tutte le patologie menzionate (ricapitolando: fibromi uterini,tumori e polipi dell'endometrio, anomalie congenite uterine, infiammazioni delle tube, cisti e masse ovariche, patologie vaginali, monitoraggi follicoli, endometriosi.

Fondamentale é la localizzazione eco delle spirali (IUD) per follow up delle pazienti-utenti di questi dispositivi di contraccezione.
A volte permarranno dei dubbi sulla natura benigna o maligna di una massa; in tal senso può aiutare molto il color doppler integrato nel sistema ecografico, grazie allo studio della vascolarizzazione del reperto in esame. Fondamentale l'uso degli ultrasuoni per i "monitoraggi dei follicoli" in pazienti con problemi di sterilità sia in cicli spontanei che indotti con farmaci (in questo ultimo caso una sorveglianza ecografica permette di svelare in tempo utile le iperstimolazioni ovariche caratterizzate da ovaie più grandi rispetto alla norma e da numerosi follicoli all'interno; in questi casi può risultare quasi impossibile stabilire quando avverrà l'ovulazione, in quanto il follicolo o i follicoli che "scoppiano" saranno spesso mascherati dai follicoli adiacenti. Potrà aiutare il color doppler per individuare il corpo luteo che sostituisce il follicolo e rappresenta la struttura anatomica conseguente allo scoppio del follicolo). Ripetute osservazioni nelle varie fasi del ciclo consentono anche precise correlazioni funzionali in quanto l'ecografia oltre ad identificare quasi sempre il momento esatto dell'ovulazione, permette mediante la valutazione di dettagli anatomici e vascolari, di offrire un quadro abbastanza preciso dello stato ormonale di un individuo.

L'ecografia comunque non sostituisce affatto lo striscio vaginale (o Pap test) indispensabile per una valutazione microscopica delle cellule della portio, rappresentando una indagine diagnostica completamente differente.
In casi particolari, come per esempio in donne operate di isterectomia, sarà indicata una ecografia transrettale (con sonda inserita nel retto), per uno studio accurato del segmento uterino residuo o del moncone vaginale.
Anche la vagina potrà essere esaminata con gli ultrasuoni; ben visibili risulteranno gli ispessimenti di parete o eventuali cisti quasi sempre prive di significato clinico almeno entro certi limiti di dimensioni, localizzazione, aspetto ed origine embriologica. La tecnica ottimale risulta essere quella transrettale, ma anche la via sovrapubica o l'approccio perineale (sonda appoggiata nella regione perineale) offrono ottimi risultati.

L'ecografia può spesso effettuare diagnosi differenziale fra fibromi e focolai di adenomiosi, anche se a volte occorrono valutazioni seriate per un corretto orientamento.

Abstract: l'ecografia é la metodica di prima scelta nella valutazione addominale e pelvica; a volte però sarà indicato integrare l'iter diagnostico con altre indagini (es. TAC, Risonanza Magnetica Nucleare, isterosalpingografia, celioscopia, citoaspirato ecoguidato con ago sottile di un reperto patologico etc.).

ECOGRAFIA OSTETRICA

Note tecniche e generalità'

Nei primi tre mesi di gravidanza l'ecografia standard sovrapubica potrà essere utilmente integrata con la metodica transvaginale; dopo tale periodo saranno accessibili con questa tecnica solo particolari fetali situati vicino al raggio di azione della sonda, il collo uterino materno e la porzione inferiore della placenta quando non é situata molto in alto.

NB: L'ecografia transvaginale é al momento attuale metodica innocua ed é da consigliare (tranne che in casi particolarissimi) nel primo periodo della gravidanza. Permette di visualizzare molto prima ed agevolmente molte malformazioni.

La vescica modicamente piena é consigliata per il solo approccio transaddominale fino al secondo mese di gravidanza (o in epoca avanzata per uno studio del collo uterino della gestante).
Le sonde utilizzate sono praticamente le stesse adoperate per le indagini ultrasonografiche addominali. Attualmente e alle potenze di emissione utilizzate, si può affermare che l'indagine ecografica risulti essere innocua per il feto.
Le epoche ottimali per eseguire una ecografia varieranno da caso a caso; standardizzando si può consigliare un esame all'inizio della gravidanza (6^, 7^ settimana) per accertarsi della presenza dell'embrione e della sede intrauterina della camera ovulare. Successivamente la valutazione anatomica fetale potrà richiedere una osservazione nel periodo compreso fra la 11^ e la 16^ settimana, un'altra alla 20^ - 22^ e ancora una alla 25^ - 27^ settimana.
Con le ultime due scansioni se il feto é ben orientato e modifica spesso la sua angolazione, se la paziente é ecogenica e se il liquido amniotico non é scarso, si otterranno le migliori notizie sui particolari anatomici. Successivi controlli potranno essere espletati alla 33^ e alla 36^ settimana e quindi subito a ridosso del parto.
Generalmente le alterazioni anatomiche insorgeranno in epoca precoce mentre in altri casi si manifesteranno tardivamente. Il sesso teoricamente si potrà potenzialmente intravedere dalla 11^-12^ settimana (con sonda endovaginale la valutazione risulterà semplificata) in poi. Una persona esperta difficilmente sbaglierà diagnosi di sesso; é anche vero però che la bravura dell'ecografista non si valuta unicamente in base alla avvenuta visualizzazione degli organi genitali. Come per altri distretti la loro identificazione é spesso imprevedibile e legata a molte varianti.
La gravidanza é un periodo delicato e dovrà essere vissuto dalla coppia nella giusta ottica onde evitare preoccupazioni inutili o eccessive. Presupposti per cui una paziente diventi gravida sono:
1) La presenza di vie anatomiche femminili normali

2) Normale numero ed attività degli spermatozoi

3) Ovulazione

4) Assenza di elementi disturbanti la vitalità o la progressione degli spermatozoi, come fattori autoimmunitari o infezioni vaginali.

Il calcolo anamnestico della epoca gravidica si effettuerà contando il tempo dal primo giorno della ultima mestruazione (anche se così si attribuiranno al feto circa 15 giorni di età intrauterina in più). Ciò presuppone un ciclo ideale di 28 giorni con ovulazione al 14° giorno; queste condizioni raramente si verificheranno, per cui le gravidanze potranno iniziare un po' prima o un po' dopo il periodo calcolato.
L'ecografia quando effettuata in epoca precoce, evidenzierà spesso ritardi o anticipi della crescita embrionale legati a variazioni del momento del concepimento, fino ad una o a due settimane; ovviamente il tutto andrà valutato nel contesto generale in quanto il ritardo di crescita potrebbe anche essere espressione di una patologia.
Le mestruazioni potranno essere (anche se molto raramente) presenti più o meno regolarmente nei primi mesi di gravidanza. Una piccola quantità di sangue spesso alberga in cavità uterina in condizioni normali e non sempre rappresenta un evento patologico. Questi volumi ematici potranno sia rimanere all'interno o fuoriuscire per via vaginale. In definitiva un aborto esordirà anche senza sintomi, così come il dolore e le perdite ematiche a volte caratterizzeranno le gravidanze normali.
Ad ogni modo in caso di dolori o perdite, é imperativo consultare il ginecologo per prudenza.
Credo di aver risposto alle domande che più frequentemente ho sentito propormi durante la mia attività, e cioè:

1) Come posso calcolare l'epoca di gravidanza?

2) Quante volte dovrò effettuare la ecografia?

3) E' pericoloso effettuare ecografie in gravidanza?

4) Quando si potrà conoscere il sesso?

5) Le perdite vaginali sono sempre pericolose?

Vedi anche le faq per ulteriori domande e risposte

---

PATOLOGIE NEI PRIMI TRE MESI DI GRAVIDANZA

1) Uovo chiaro: in questa condizione esiste la camera ovulare ma non l'embrione. Sintomi: assenti, oppure perdite ematiche. Variabili i valori ematici della ßhCG.

2) Minaccia d'aborto: rappresenta un potenziale pericolo per il normale proseguo della gestazione. Sintomi: a volte assenti; frequenti perdite ematiche di colore sia rosso chiaro che scuro; dolori al basso ventre. Variabili i valori ematici della ßhCG.

3) Aborto interno: l'embrione pur rimanendo all'interno dell'utero, non é più vitale: Sintomi: come la minaccia d'aborto.

5) Tumori a carico del trofoblasto (mola vescicolare, corioncarcinoma): possono essere sia benigni che maligni. Sintomi: simili a quelli della minaccia d'aborto, con in più accentuazione del vomito o dei segni vasogagali e fuoruscita in qualche caso di vescicole a "chicco d'uva".

4) Gravidanza extrauterina: in questa condizione l'embrione si anniderà al di fuori dell'utero, generalmente nella tuba, ma anche nelle ovaie o in cavità addominale (localizzazione rara). Sintomi: dolore a volte violento al basso ventre (tale reperto potrà però mancare); perdite ematiche e segni generali di gravidanza.
La diagnosi sarà facilitata dal dosaggio nel plasma di una sostanza, la ßhCG che risulterà essere più bassa rispetto ai valori corrispondenti alla presunta epoca gestazionale; inoltre la gonadotropina corionica (ßhCG) subirà incrementi giornalieri minori rispetto a quanto atteso da una gravidanza normale. Vedi anche ginecologia sopra nella pagina.

6) Impianti bassi di placenta: la placenta si differenzia anatomicamente dal trofoblasto che la precede, intorno alla 10^-12^ settimana; idealmente dovrebbe trovarsi a distanza di sicurezza, almeno tre cm dall'orifizio uterino interno (OUI). Quando ciò non si verifica si ha la placenta previa.
In realtà nei primi mesi spesso le placente raggiungono l'OUI senza creare grossi problemi. Successivamente in moltissimi casi, migreranno verso l'alto. Fino alla 30^ settimana circa si parlerà di inserzione placentare bassa e non di placenta previa (é importante quindi la posizione in longitudinale cioè se alta o bassa; le sedi destra o sinistra anteriore o posteriore testimoniano solo la zona di impianto sull'utero e non hanno generalmente nessuna importanza sulla fisiologia della gravidanza stessa).

---

VALUTAZIONE ECOGRAFICA NEI PRIMI TRE MESI

Ecograficamente, le patologie sopra riportate, saranno quasi sempre diagnosticabili.

In caso di gravidanza extrauterina, la valutazione ecografica permetterà una diagnosi precoce, stabilirà la sede della gravidanza e rileverà quei dettagli utili per la scelta del trattamento (es. intervento chirurgico classico o laparoscopico, attesa, trattamento generale o mediante iniezione locale ecoguidata o celioguidata di metrotrexate o altri farmaci).

Il primo passo consiste nell'accertarsi della presenza del battito cardiaco fetale e dell'embrione; contrariamente a quanto possa sembrare logico pensare, l'ecografia visualizzerà per primo il battito cardiaco anche quando il minuscolo baby é costituito da poche cellule prive di fattezze umane. L'epoca di identificazione é variabile ed é molto più precoce con la metodica transvaginale (5^- 6^ settimana). Mediante scansioni sovrapubiche le pulsazioni risulteranno evidenti fra la 6^ e la 7^ settimana. Esistono però ampie variazioni individuali.
In fasi precocissime, il battito cardiaco fetale (BCF) si avvertirà sul monitor come una rapida pulsazione in stretta contiguità con il sacco vitellino secondario, piccolo annesso della camera ovulare con l'aspetto di un millimetrico palloncino. La presenza di questa struttura, permetterà anche di ipotizzare la futura comparsa dell'embrione e quindi di escludere, entro certi limiti, l'insorgenza di un uovo chiaro (cioè di una camera ovulare senza embrione).
Nel periodo antecedente la comparsa ecografica della camera ovulare, che avviene precocemente rispetto alla visualizzazione del BCF (4^- 5^ settimana mediante scansioni transvaginali, 5^- 6^ settimana con sezioni transaddominali), stabilire con assoluta certezza se una paziente risulta gravida é molto difficile con la sola ecografia e qualche volta anche impossibile.
L'esame ecografico é attualmente il principale presidio per la diagnosi delle patologie prima elencate, soprattutto se eseguito per via transvaginale. Tuttavia una ecografia normale, caratterizzata cioè da una camera ovulare a normale impianto (di solito nella parte alta dell'utero) e morfologia, dalla presenza di BCF ed dell'embrione, dalla assenza di sangue intrauterino o di distacchi di placenta, dalla mancanza di fattori peggiorativi come per es. i fibromi, non garantisce da spiacevoli sorprese anche se il rischio di complicanze scende a valori bassi.
A volte potrà essere difficile o impossibile stabilire se una piccola quantità di sangue intrauterino risulti essere fisiologica o patologica.
Durante le prime settimane inoltre, saranno visibili con certezza solo alcune grosse malformazioni fetali, come la mancanza della volta cranica o degli arti, grosse aperture della pancia (ricordo che in certi casi sarà presente una ernia ombelicale fisiologica che scomparirà in epoche successive) o della colonna vertebrale. Il cuore fetale potrà essere discretamente valutato ancor meglio se con eco transvaginale.
Molte strutture fetali in questo periodo sono in via di differenziazione anche se già presenti; altre pur avendo raggiunto un discreto grado di completezza, non risulteranno visibili agli ultrasuoni almeno in buona parte dei casi.
Ad ogni modo già dalla nona settimana, l'embrione-feto, presenterà fattezze umane esplicando la sua attività intrauterina con saltelli e reagendo agli stimoli esterni come i rumori (indiscrezioni del mio ecografo: il bambino nella pancia materna esplica le normali funzioni fisiologiche come la deglutizione, la minzione, la defecazione).
Inserendo oggetti estranei in cavità uterina (come spesso si verifica nelle interruzioni di gravidanza o anche durante manovre diagnostiche) e monitorando in real time il comportamento del piccolo esserino, sono stati scoperti atteggiamenti di difesa, di fuga, di paura.
Donato (il mio ecografo) non é privo di anima; in questi casi può anche fare riflettere.
I gemelli che "abitano" in camere separate (gemelli biovulari nella maggioranza dei casi ma non sempre), saranno scoperti precocemente, non appena verrà visualizzata la loro casa (camera ovulare) o subito dopo. Quelli che dividono l'appartamento (monovulari), potranno invece essere identificati l'uno dall'altro con leggero ritardo. Stabilire però in caso di osservazione tardiva o in casi particolari se i gemelli sono mono(quelli uguali dello stesso sesso) o biovulari (per intenderci quelli non uguali, che possono essere anche di sesso differente) può non essere cosa semplice.

Alcune volte l'unico segno di anomalia cromosomica (es. sindrome di Down) é rappresentato da un doppio contorno nucale che spesso successivamente scompare).

---

VALUTAZIONE ECOGRAFICA DOPO I TRE MESI

Il compito dell'ecografia diventa sempre più difficile in quanto dal quarto mese in poi dovrà individuare eventuali malformazioni fetali. Non sempre si otterranno gli stessi risultati, condizionati notevolmente dall'ecogenicità della paziente e dalla posizione fetale.
I migliori dettagli anatomici si apprezzeranno, a parità di condizioni, in un'epoca compresa fra la 22^ e la 27^ settimana. Successivamente mancherà una visione di insieme e anche di alcune strutture (le mani per esempio risulteranno spesso quasi nascoste verso il termine della gestazione).
Per meglio sintetizzare un argomento vastissimo, utilizzerò ancora le numerazioni:
1) Testa e viso: si dovranno studiare le varie strutture encefaliche (es: linea interemisferica, talami, peduncoli cerebrali, ventricoli, plessi corioidei, cervelletto, cisterne etc.) ed escludere aperture o protrusioni esterne di materiale cerebrale. L'ecografia del viso oltre ad offrire il suggestivo profilo, registrato in nuovissime videocassette dai papà e dalle mamme, permetterà di escludere molte malformazioni a carico delle orbite, delle labbra e del naso.
Anomalie cromosomiche (come per esempio il mongoloidismo), delineeranno alterazioni dei tratti somatici (arti corti quasi in iperestensione, ritardo di crescita, falangi non corrispondenti all'epoca gestazionale etc); diagnosticarle con certezza però solo in base alla fisionomia, é quasi impossibile (ad ogni modo-come già accennato- in molte anomalie cromosomiche, già dalle prime settimane di vita, ecograficamente, potranno essere riscontrate alcune alterazioni, come per esempio un doppio contorno nucale -da differenziare attentamente dalla membrana amniotica - , alterazioni della quantità del liquido amniotico o, a volte, ritardi nella crescita dell'embrione).

2) Collo: occorrerà escludere a questo livello, la presenza di masse o di rigonfiamenti (es. gozzi tiroidei, igromi cistici del collo etc).

3) Cuore: per molti ecografisti é sufficiente visualizzare la proiezione quattro camere (i due atri ed i due ventricoli); io ritengo che compatibilmente alla posizione fetale, andrebbero ricercate tutte le proiezioni ottenibili per permettere un corretto studio delle interconnesioni vascolari. Moltissime malformazioni cardiache saranno evidenziate ecograficamente; piccoli difetti dei setti, alterazioni valvolari ben compensate o stenosi (restringimenti) dell'aorta (a volte manifestantesi in epoca tardiva o dopo la nascita) potranno però non risultare visibili.
La valutazione ecocolordoppler del cuoricino, aumenterà notevolmente le possibilità diagnostiche.

4) Polmoni: andranno escluse a questo livello malformazioni policistiche o masse estranee al parenchima polmonare.

5) Addome: lo studio della normale anatomia permetterà di escludere molte anomalie. Masse, malformazioni dello stomaco, dei reni della vescica e delle altre strutture addominali, spesso si evidenzieranno; di contro piccole ernie inguinali o patologie minori si negheranno quasi sempre ai potenti occhi del fascio ultrasonografico.

6) Arti: occorrerà valutare il numero e la struttura delle ossa e dei tessuti molli come pelle e muscoli. Molto difficile in pratica (per motivi tecnici), anche se non impossibile, evidenziare piccole anomalie delle dita. Attenzione dovrà essere posta nello studio dei piedini e delle mani, per escludere piedi torti etc.

7) Colonna vertebrale: fondamentale in questo distretto escludere "aperture" o deformità (es. spine bifide, meningoceli, mielomeningoceli etc.).

8) Organi genitali: In un giornale specializzato in annunci economici, qualche hanno fa comparve il seguente inserto:

<<a causa di errore ecografico, cedo completino rosa in cambio di uno azzurro...>>.

Onde evitare intrecci promiscui di tutine e maglioncini e per non avere la sorpresa di veder comparire dopo il parto un aitante giovanotto al posto di una timida ma vezzosa signorina, l'attenzione rivolta all'anatomia dei genitali dovrà essere massima anche e soprattutto per escludere malformazioni ed anomalie di sviluppo. Il "sesso" andrà osservato sempre in almeno due proiezioni differenti. Fonte di errore sono spesso le piccole labbra che sporgendo all'esterno simuleranno il pene; lo scroto, con i testicoli non ancora in sede, simulerà a volte l'apertura vulvare.
Non dovranno essere trascurati dall'ecografista:

1) Il cordone ombelicale (che nutre il bambino) con i suoi vasi (una vena ombelicale e due arterie) e le sue inserzioni (sulla placenta e nella regione ombelicale fetale); il color doppler semplificherà la visualizzazione di eventuali giri intorno al collo.

2) La placenta ed il suo stato di maturità (che aumenta con il trascorre della gravidanza dal grado zero al grado tre in epoca terminale).

3) Il liquido amniotico che potrà essere normale, scarso (a parte la fisiologica riduzione che si verifica verso il termine, un liquido scarso o oligoamnios potrà riscontrarsi in varie malformazioni soprattutto urinarie o in caso di insufficiente funzionamento placentare) o abbondante (polidramnios, spesso rilevato nel diabete materno o in malformazioni del sistema nervoso e di altri apparati). A volte un lieve oligoamnios o polidramnios non sono associati ad alcuna patologia; occorre però non trascurarli.

4) Distacchi di placenta, incontinenze del canale cervicale (con eco transvaginale) sono oramai patologie di pertinenza ecografica.

L'ultrasonologia classica in campo ostetrico potrà avvalersi anche del notevole aiuto offerto dal doppler o ancor meglio dal color doppler sia per lo studio anatomico fetale che per quello funzionale, prevedendo in certi casi ritardi di crescita o stati di sofferenza fetale.
In campo ostetrico quanto più l'ecografista risulterà essere esperto, tanto maggiori saranno i dubbi diagnostici che affolleranno i suoi pensieri, rispondendo alle domande legittime, incalzanti dei genitori.
Una richiesta costante, presentata soprattutto dalla gestante, riguarda il peso del nascituro. In realtà dal punto di vista pratico tale misura non aggiunge nulla di più di quanto offerto dalle valutazioni biometriche effettuate misurando il diametro biparietale, la lunghezza del femore, le circonferenze cranica e addominale, in quanto derivato spesso dalla misura di quest'ultima. Il peso tradurrà quindi, il valore della circonferenza addominale in un numero non tecnico ma di ovvio impatto pratico.

La coppia virtuale ospitata per questa seduta ecografica si allontana, ora perplessa ora allegra con parole risonanti da lontano, nel silenzio spesso ricco di discorsi: l'ecografia ostetrica é terminata.