Da un po' di tempo si parla spesso di un esame, la cosiddetta "translucenza nucale" (TN) in grado di identificare entro un certo limite, i feti a rischio per sindrome di Down e per trisomia 18 e per altre cromosopatie, sindromi e cardiopatie.
Se ne parla spesso, in tono quasi misterioso, cercando di identificare i pochi centri, magari situati a centinaia di chilometri dalla propria residenza, in grado di eseguirla.
In realtà la misura della translucenza nucale non rappresenta nulla di nuovo, essendo già eseguita da ecografisti di secondo livello da più di 10 anni; all’epoca infatti già si sospettava che un aumento del suo valore aumentasse il rischio di patologie fetali, cromosomiche e non, anche se non erano ancora stati sviluppati programmi informatici in grado di stimare una percentuale di rischio (es. 1/500, 1/200 etc)
L’esame della translucenza consiste nel misurare lo spessore nucale del feto preferibilmente in un'epoca gestazionale compresa fra la 11 e la 14 (epoca ideale 12 settimana), anche se spesso i casi positivi si identificano precocemente, anche alla 8 – 9 settimana.
Disponendo di una apparecchiatura di potenza adeguata, l’esame può essere condotto in maniera ottimale dalla via sovrapubica, tranne rari casi (es. utero retroverso, scarsa ecogenicità della paziente etc), nei quali è indispensabile eseguire una eco transvaginale.
La translucenza nucale può risultare aumentata in numerose condizioni come le aneuploidie (es. sindrome di Down e altre cromosomopatie), sindromi, malformazioni cardiache.
Sono state fatte numerose ipotesi a riguardo dei fattori etiopatogenetici responsabili, ed in alcuni casi si ammette che più elementi possano agire in sinergia.
La maggior parte dei feti sani, ha valori di TN compresi fra 1.1 mm e 1.4 mm. Sono stati proposti vari valori limite oltre i quali considerare l’esame alterato. Attualmente la maggior parte dei ricercatori concorda nell’identificare in 2.5 mm il valore massimo oltre il quale si sconfina nel patologico (NB: il programma informatico utilizzato per il calcolo delle probabilità, in realtà non utilizza un vero e proprio valore limite o di “cut off”, ma correla il CRL fetale, il valore di translucenza e l’età della paziente in base a degli algoritmi basati su popolazione normale).
In realtà tale limite risulta essere in ogni caso borderline e può sicuramente lasciare dubbi a riguardo.
E’ proprio in tali casi che risultano indispensabili ulteriori rilievi eseguibili nella stessa seduta:

1 - Misura del flusso nel dotto venoso:
Il dotto venoso è una minuscola struttura vascolare che collega la vena ombelicale alla vena cava inferiore fetale. Numerosi studi attribuiscono crescente importanza alla normalità di flusso in tale struttura. In caso di TN normale un flusso ottimale concorre a ridurre sensibilmente le possibilità di rischio. Nella eventualiltà di TN al limite o di poco aumentata, un flusso normale nel dotto venoso può decisamente ridimensionare l’eventuale “allarme” e rendere ottimisti.

2 – Presenza o assenza delle ossa nasali:
Circa il 70% dei feti Down all’epoca della TN non presenta l’"osso" nasale. Ad ogni modo le ossa nasali sono 2 e per avere risultati attendibili devono essere visualizzate ambedue in quanto anche l’assenza o l’ipoplasia di una sola delle due ossa aumenta il rischio di sindrome di Down.
Occorre puntualizzare però che un valore alterato di TN non necessariamente indica problemi fetali, perlomeno persistenti, ma solo un rischio aumentato di patologia.
L’attendibilità della triade TN, flusso nel dotto venoso, valutazione delle ossa nasali, raggiunge un valore che in mani esperte supera, anche se di poco. il 90%.
La figura professionale maggiormente indicata per effettuare la translucenza nucale, è esattamente come consigliabile per tutte le ecografie, un medico ecografista di secondo livello.

L'ecografia ha attualmente raggiunto un grado di elevata popolarità in ogni suo campo d'applicazione. E' un esame di moda e se ne parla spessissimo sia tramite televisione e riviste, ma anche in maniera "diretta" da persona a persona. Dalle domande e dai quesiti che mi sono posti, sia nel mio studio sia su internet, mi sono reso però conto che esiste moltissima confusione a riguardo, soprattutto -con particolare riferimento all'ecografia in gravidanza- non è chiara la possibilità diagnostica della metodica stessa e la frequenza con la quale dovrà essere effettuata.Cercherò quindi di affrontare l'argomento in maniera completa e dettagliata (e spero chiara), anche se l'ampiezza della tematica rende difficile il conseguimento di tale obiettivo. Prima di entrare nel vivo del discorso, sono necessarie alcune precisazioni...:

1- Chi è la persona maggiormente indicata per eseguire una buona ecografia? Dopo 15 anni d'esperienza diretta nel campo degli ultrasuoni, di là da considerazioni di parte e di diatribe "goliardiche" fra vari specialisti ­che lasciano a mio parere il tempo che trovano-, mi sento di trasmettere quanto segue: l'ecografia è una metodica che richiede, per essere ben esercitata, sia una dedizione quasi assoluta, almeno per un certo numero d'anni, sia una perfetta conoscenza dell'anatomia, fisiopatologia e clinica della branca specialistica alla quale è associata. E' utilissima inoltre una conoscenza d'ecografia multidisciplinare per interpretare correttamente patologie che richiedono diagnosi differenziali plurispecialistiche. Sicuramente una data specializzazione non attribuisce da sola gli strumenti per eseguire correttamente buone ecografie. Come fare allora ad individuare la persona giusta? Non è sempre semplice.

Sicuramente la persona più indicata sarà quella che avrà dedicato all'ecografia fetale buona parte della sua attività giornaliera e che non la utilizzerà solo come uno strumento saltuario, da eseguire magari come breve epilogo di una visita, e questo indipendentemente dalla specializzazione che ha conseguito e dalla carica che ricopre.

2- Le apparecchiature attualmente in commercio in genere forniscono delle buone immagini, di solito sufficienti. Spesso però l'uso d'apparecchiature di livello superiore può fare la differenza. In particolare, l'uso della seconda armonica può migliorare di molto la visualizzazione di strutture fetali in pazienti "difficili", come molti altri accorgimenti elettronici che solo alcune apparechiature ecografiche sono in grado di fornire.

3- Allo stato attuale delle conoscenze e da quanto mi risulta, l'ecografia in gravidanza può considerarsi sicura per il feto. Alcune apparecchiature particolarmente raffinate permettono inoltre di selezionare un programma che riduce ulteriormente l'emissione degli ultrasuoni (a dire il vero, già ampiamente nel "range" di sicurezza in quasi tutti gli apparecchi). Sicura e anzi consigliabile, è l'ecografia transvaginale in gravidanza.

4- Le ecografie in gravidanza non sono tutte uguali. A parità d'apparecchiatura ecografica, esistono ecografie di primo livello (o di screening) e di secondo livello (o diagnositiche).

Nel primo livello l'operatore esegue le principali misure del feto (diametro biparietale, circonferenza addominale e lunghezza del femore) e valuta grossolanamente l'anatomia fetale. Il cuore è visualizzato generalmente in un'unica proiezione, la cosiddetta "quattro camere", sicuramente utile ma che non consente un adeguato studio ecocardiografico. Nella ecografia di primo livello, compito dell'operatore non è quello di effettuare una valutazione doppler o color doppler e neanche quello di effettuare una diagnosi, ma di stabilire una normalità. Purtroppo è di fatto impossibile identificare un quadro normale se non si è esperti nella diagnosi del patologico. Per questa ragione le ecografie di primo livello o di screening sono gravate da un alto numero di falsi positivi (falsi allarmi...segnalazione di presunte patologie che non esistono) e di falsi negativi (anomalie non identificate). Nel caso in cui dalla ecografia di primo livello risultasse un reperto sospetto, il centro di 1 livello dovrebbe indirizzare verso un centro di 2 livello.

Occorre precisare che le ecografie fornite gratuitamente (compresa la cosidetta morfologica) dal SSN sono per definizione ecografia di 1 livello. Ritengo che ogni persona abbia il diritto di conoscere la qualità del servizio che viene offerto, e questo per potere avere piena libertà di scelta. Una coppia infatti potrebbe decidere per meglio cautelare il loro bambino, di eseguire in gravidanza tutte ecografie di 2 livello, senza usufruire del servizio sanitario nazionale.

Nel secondo livello L'ecografista (dotato di anni di esperienza nel campo specifico degli ultrasuoni), effettua una vera e propria ecografia internistica fetale, studiando dettagliatamente tutti gli organi (ecoencefalografia, ecocardiografia, ecografia addominale etc). Viene utilizzato il color doppler a vari livelli. ed eseguito lo screening sulle arterie uterine materne per la prevenzione della gestosi e condizioni correlate. L'apparecchiatura utilizzata per effettuare una ecografia di secondo livello deve essere di elevata potenza.

5- Dalla 20-25 settimana è indispensabile valutare il flusso nel cordone ombelicale. In genere si calcola il cosiddetto indice di resistenza sulle arterie ombelicali e si valuta il flusso nella vena ombelicale. In base ai risultati ottenuti si potrà avere un' idea abbastanza precisa del benessere "feto - placentare". Le alterazioni flussimetriche nel cordone ombelicale sono però tardive ed insorgono quando già il feto presenta un ritardo di crescita.

Un segno precoce è rappresentato dalla cosidetta "riapertura del dotto venoso", cioè da una riduzione di resistenze nel dotto venoso che ritorna ad essere ben visibile con una velocità media inferiore rispetto a quanto atteso.

6- La normalità fetale ecografica si costruisce esame dopo esame, così come un libro necessita di tutti i capitoli per essere completo. Non esiste quindi un'unica ecografia "morfologica" ... ogni ecografia dovrà essere considerata "morfologica" nel senso che l'anatomia fetale -anche quando non completa-, fornirà sempre informazioni utili, e a volte transitorie (come nel caso della comparsa-scomparsa della "translucenza nucale". Sicuramente l'epoca in cui è eseguita la cosiddetta "ecografia morfologica", vale a dire la 20 - 22, costituisce un ottimo periodo per la valutazione fetale e quindi in ogni caso permetterà di ottenere informazioni importantissime e probanti (una normalità in tal epoca induce quindi una notevole tranquillità). Ad ogni modo il massimo dell'attendibilità si ottiene con ripetute osservazioni di terzo livello in varie epoche. Così facendo si hanno anche maggiori possibilità di esaminare il feto da varie angolazioni.Il risultato finale però sarà sempre condizionato dall'attenzione con cui si esegue l'esame, dalla posizione del feto, dalla "densità" dei tessuti materni e dalla potenza dell'ecografo. Eseguire inoltre l'esame giorno prima o dopo le date prefissate, non influirà sul risultato .Entriamo finalmente nel "vivo" dell'argomento iniziando ad esaminare il "Come.."
Purtroppo esiste la possibilità che l'ecografia possa non riconoscere alcune anomalie o che patologie divengano visibili in epoca tardiva...

L'ecografia in gravidanza andrebbe eseguita sia per via sovrapubica sia per via endovaginale. La via sovrapubica si esegue in posizione supina spalmando del gel sull'addome e facendo scivolare la sonda. L'ecografia transvaginale si effettua inserendo in vagina una sonda -lubrificata con del gel- del diametro di circa un dito. La manovra è indolore, innocua, in genere meno fastidiosa di una visita ginecologica. Le due metodiche andrebbero eseguite sempre, sia nelle epoche precoci di gravidanza, sia nelle epoche tardive, tranne che in casi particolari. In genere non è necessaria alcuna preparazione. Nei primi due mesi per una valutazione sovrapubica, potrebbe essere necessaria un modico riempimento vescicale utile anche nelle fasi tardive per meglio valutare il collo uterino e la posizione della placenta. Queste osservazioni ad ogni modo saranno maggiormente agevoli e precise con ecografia transvaginale che non richiede quasi mai la vescica piena.

Quando:
Le epoche consigliate sono:

7-8 settimana

11-12 settimana

16-18 settimana

22 settimana

24-25 settimana

29 settimana

33 settimana

37 settimana

prima del parto

Sarebbe auspicabile l'uso dell'ecografo anche in sala travaglio ­parto. Le epoche vanno intese in senso indicativo e in caso d'assenza di problemi specifici. In casi particolari potrebbe essere indicato un follow up più stretto.In caso di programmazione di una gravidanza, inoltre, sarebbe opportuno eseguire un'ecografia ginecologica sovrapubica-endovaginale di base, prima di concepire.Non tutti i medici sono d'accordo sull'eseguire quasi un'ecografia il mese. Ritengo però che l'ottima conoscenza dei vantaggi ottenibili con ecografie ripetute, lasci pochi dubbi a riguardo dell'attuazione di tale protocollo.

Perché:
L'ecografia consente di valutare l'embrione, il feto e gli annessi fetali (placenta, cordone ombelicale) ed il liquido amniotico con una precisione davvero notevole, a volte eccezionale. Per informazioni sull'ecografia e le anomalie cromosomiche, si prega consultare le altre monografie inerenti. Ecco ciò che ecograficamente potrà essere valutato in idonee condizioni nel corso delle varie ecografie effettuate:- testa fetale e collo: ossa della testa e del massiccio facciale, palato, viso e parti molli (labbra, guance ecc), cervello, colonna vertebrale cervicale, superficie anteriore del collo. - Torace: si vedranno i polmoni che in epoca fetale saranno collassati ed il cuore che potrà essere studiato nei minimi dettagli utilizzando anche il color doppler ed il doppler pulsato.- Addome: si studieranno lo stomaco, il fegato, la colecisti, la milza, la vena ombelicale, i reni, la vescica, l'intestino e le altre strutture addomino - pelviche.- Arti: In base alla posizione degli arti stessi si valuteranno le ossa e le parti molli, la lunghezza, la simmetria.- Cordone ombelicale: Si valuterà la struttura, si accerterà la presenza del normale numero di vasi (due arterie ed una vena) e la normale condizione di elicoidizzazione vascolare; si cercherà inoltre l'inserzione placentare del funicolo stesso, informazione utile nel momento del secondamento (periodo che corrisponde all'espulsione della placenta). Si eseguirà inoltre il doppler del cordone, utilissimo per stabilire lo stato d'ossigenazione del feto e quindi il "benessere" feto placentare.- Placenta: si valuterà la forma, la posizione, il grado di maturità, la vascolarizzazione- Collo uterino: con ecografia transvaginale si valuterà la lunghezza del collo stesso ed eventuali svasamenti dell'orifizio uterino interno per prevenire parti pretermine. Si accerterà inoltre ­sempre per via endovaginale e con il color doppler- che non esistano vasi aberranti in prossimità dell'orifizio uterino interno, evenienza questa quasi tragica se non riconosciuta in tempo. In particolare..Alla 7-8 settimana (eco TV consigliata) si vedrà l'embrione con la testa e l'abbozzo cerebrale, il tronco, il battito cardiaco, e l'abbozzo degli arti. Si escluderà la presenza d'ematomi intrauterini. Alla 11 settimana , sempre preferibilmente per via endovaginale, si vedranno ottimamente il cervello, il massiccio facciale con il profilo, la simmetria delle mandibole. Con un po' di fortuna il cuore fetale potrà essere valutato nelle sue proiezioni. Saranno inoltre visibili l'addome, lo stomaco la vescica a volte i reni, il sesso quando già differenziato, la colonna vertebrale, gli arti con le dita. Alla 16-18 settimana si studieranno bene i reni e si rivaluteranno tutte le strutture fetali. Idem nel periodo che intercorre fra la 20 e la 25 settimana epoca favorevole per uno studio anatomico giacché gli organi saranno in genere ben visibili (comprese le labbra ed il palato). Si ricorda che alcune strutture del cervello si differenzieranno ulteriormente dopo la 27 settimana. Nelle ultime ecografie, anche se le dimensioni del feto ostacoleranno spesso una valutazione completa, si dovranno esaminare sempre tutti gli organi fetali (e inoltre la placenta, il liquido amniotico ed il collo uterino).

Che cosa potrà non essere visto...

Potranno risultare non visibili: alterazioni delle circonvoluzioni cerebrali, minimi difetti dei tessuti molli (es. macchie sulla pelle come angiomi), alcune malformazioni cardiache (veramente poche in verità). Ancora, in casi rari, alcune anomalie intestinali, alterazioni minori delle mani e dei piedi e del viso, poco evidenti quando il feto non orienterà gli arti e la testa in maniera ottimale durante le valutazioni ultrasonografiche. Alcune patopogie correlate ad anomalie ossee, se a bassa penetranza, potranno essere sospettate solo in epoca tardiva (es. Forme lievi di acondroplasia, etc).
In casi particolari, neanche troppo rari, si osserveranno reperti al limite fra normalità e patologia sui quali non sarà sempre possibile esprimere un giudizio. In questi casi saranno opportuni controlli ripetuti ed eventuali ulteriori integrazioni diagnostiche. Come accennato prima, una trattazione completa esula dallo scopo di tale monografia. Spero però di avere contribuito, anche se in parte, al chiarimento d'alcuni concetti fondamentali riguardanti l'ecografia in gravidanza.

La crescita fetale rappresenta un aspetto fondamentale per i genitori. Molte delle ansie della coppia derivano proprio dalla paura che il loro piccolino possa non crescere abbastanza. Affrontiamo insieme l'argomento...

L'epoca della gravidanza si calcola semplicemente contando i giorni dal primo giorno della mestruazione e convertendoli in settimane (anche se così facendo si "addebitano" al feto 14 giorni in più rispetto alla sua reale età.). Il risultato ottenuto è definito "epoca anamnestica" (l'epoca ecografica" invece è stabilita in base alle reali dimensioni dell'embrione-feto calcolate ecograficamente). Tale valore (epoca anamnestica), ipotizza un ciclo di 28 giorni con un'ovulazione al 14 giorno. In realtà la durata del ciclo e l'epoca dell'ovulazione sono molto variabili ed è infrequente che siano costanti. Considerando che l'ovulazione rappresenta lo scoppio del follicolo con la fuoriuscita dell'ovulo, si comprende come un anticipo o un ritardo d'alcuni giorni di tal evento, possa essere responsabile di un'epoca anamnestica maggiore o minore rispettivamente per variazione del momento del concepimento (quando lo spermatozoo incontra l'ovulo e si forma in pratica un embrione). In altre parole per avere corrette informazioni riguardanti la crescita durante la gravidanza, è necessario eseguire un'ecografia precoce (es. 8 settimana); in assenza di patologie come per es. minacce d'aborto o anomalie cromosomiche, un embrione con dimensioni inferiori a quanto atteso sarà spesso il risultato di un'ovulazione ritardata (e quindi non di un ritardo di crescita) e viceversa, (nel caso in cui le dimensioni embrionali fossero maggiori rispetto a quanto calcolato in base alla data dell'ultima mestruazione). Nelle prime settimane è misurata la distanza vertice-sacro dell'embrione. Con il progredire della gravidanza, si misureranno il diametro biparietale (distanza fra le orecchie) (DBP), la circonferenza cranica (CC), la circonferenza addominale (CA) e la lunghezza del femore (FL). Dalla media di queste misure, l'apparecchio ecografico calcolerà l'epoca ecografica che sarà confrontata con quella anamnestica le quali idealmente dovrebbero coincidere il più possibile.Esistono anche tabelle in tal senso. A volte anche un errore di un millimetro nel prendere la misura potrà causare una variabilità d'alcuni giorni nell'epoca ecografica.
Per questa ragione le misure dovranno essere interpretate con una certa "elasticità" soprattutto se saranno campionate da medici diversi operanti con apparecchiature differenti.
Il peso fetale è calcolato in base alle misure fetali prima elencate. E' quindi un valore derivato ed ha scarsissima utilità pratica perché rispecchia con un'ampia variabilità (anche di 400 grammi in più o in meno secondo i casi), i dati acquisiti con le singole misure.
L'altezza fetale si calcola in genere moltiplicando per sei la lunghezza del femore in cm ed aggiungendo quattro. Fino alla 36 settimana la crescita fetale seppure armonica, privilegia la testa e le ossa lunghe; da tal epoca in poi invece sarà la circonferenza addominale che in proporzione crescerà maggiormente.
Prima di arrivare alle conclusioni, occorre parlare del doppler. Il doppler eseguito sia nel cordone ombelicale ma anche in altre strutture e distretti fetali, come l'arteria cerebrale media, il dotto venoso, la vena cava inferiore ecc, permette di valutare il circolo del sangue, e secondo questo, consente di stabilire se il nutrimento del bambino è ottimale. In pratica e semplificando, si calcola già dalla 18 settimana circa, il cosiddetto RI o indice di resistenza, al livello di una delle due arterie ombelicali del cordone o funicolo (ricordo che il cordone ombelicale che s'inserisce da un lato alla placenta e dall'altro all'ombelico del feto, contiene normalmente due arterie che veicolano il sangue povero d'ossigeno alla placenta affinché sia ossigenato, ed una vena la quale fornisce sangue ossigenato al bambino). Tale indice di solito abbastanza alto inizialmente (circa 0,80) subisce con il proseguire della gravidanza una graduale riduzione, indice di benessere fetale, raggiungendo verso il termine valori di circa 0.50 o anche meno (esiste ad ogni modo un'ampia variabilità). La diminuzione dell'indice di resistenza occorre giacché le resistenze placentari diminuiscono, favorendo così il flusso ematico.

Fatta eccezione per la "riapertura" del dotto venoso, precocissimo evento di compenso, la normalità dei parametri doppler usati routinariamente, come per esempio l'indice di resistenza delle arterie ombelicali, possono essere perfettamente normali, in fase precoce di compenso fetale, ed alterarsi solo in fase tardiva, quando già il feto ha rallentato la sua crescita.

Alla luce di quanto detto, cercherò ora di trarre delle conclusioni.

Il feto presenta un'epoca ecografica maggiore rispetto a quell'anamnestica:

- Se tale incremento era già presente all'epoca della prima eco, si tratta di un'ovulazione anticipata o in ogni modo di un anticipo nel concepimento-annidamento. In tal caso la data del parto potrebbe essere quella calcolata in base alle dimensioni reali (epoca ecografica).- Durante la prima ecografia, i valori dell'epoca anamnestica e quelli dell'epoca ecografica erano simili o ugualiIn questo caso il bambino cresce di più perché è di costituzione robusta, o perché la mamma si iperalimenta o più raramente perché c'è un diabete materno. In questi casi anche se il feto è più grande, non necessariamente nascerà prima.
Solo per puntualizzare, occorre ricordare che alcune sindromi possono avere nel loro corredo di espressione, una macrosomia fetale.

Il feto presenta un'epoca ecografica minore rispetto a quell'anamnestica:

- Se tale diminuzione era già presente all'epoca della prima eco, si tratta di un'ovulazione ritardata o in ogni modo di un ritardo nel concepimento-annidamento. In tal caso la data del parto potrebbe essere quella calcolata in base alle dimensioni reali (epoca ecografica).- Durante la prima ecografia, i valori dell'epoca anamnestica e quelli dell'epoca ecografica erano simili o ugualiIn questo caso potrebbe realmente esserci un ritardo di crescita.Tenere però presente che spesso una settimana in meno (o in più) non necessariamente identifica una patologia, potendo rappresentare una normale variabilità. In questi casi considerare inoltre la possibilità che le misure non siano state prese con precisione ed eseguire il doppler. Nei casi dubbi ripetere l'eco dopo una settimana per valutare la presenza del normale incremento settimanale. Ovviamente, come già specificato all'inizio, in caso di ritardo di crescita svelato precocemente (es. 8-9 settimana) occorrerà sempre escludere una minaccia d'aborto o qualche problema fetale. In genere un'eco transvaginale ed un doppler - color doppler, permettono di solito di escludere patologie fetali sottostanti responsabili di un ritardo precoce di crescita.
Ricordo che in alcuni casi, feti con anomalie cromosomiche, possono essere armonicamente più piccoli del normale pur presentando indici doppler normali.
Infine, quanto detto, può essere applicato sostanzialmente anche alle gravidanze gemellari. Una lieve discrepanza di misure fra i due feti spesso rappresenta variante normale.
Mi scuso per eventuali inevitabili esemplificazioni.

Molti anni fa (ma neanche poi tanti), la diagnosi di gravidanza si basava su segni soggettivi, sull' esame fisico ginecologico e sul test di gravidanza classico, eseguito sulle urine. La certezza di uno stato gravidico non poteva essere precoce ed anche le eventuali patologie della gravidanza iniziale passavano a volte inosservate. Negli ultimi anni l'uso routinario della ecografia e del dosaggio plasmatico della BhCG ha enormemente reso più semplice la diagnosi precoce di gravidanza e delle sue possibili complicanze iniziali. Esamineremo singolarmente questi due presidi, per poi correlarli.

BhCG: La beta subunità della gonadotropina corionica (BhCG) è una sostanza ormonale che viene prodotta dal trofoblasto al momento dell'impianto dell'embrione in cavità uterina. Dopo "l'incontro" fra lo spermatozoo e l'ovulo avvenuto nella tuba, l'embrione migra in cavità uterina e normalmente si impianta. Da questo momento in poi la BhCG inizia ad essere prodotta e raggiunge concentrazioni plasmatiche dosabili anche all'epoca della attesa mestruzione, a volte anche prima. I suoi valori di solito raddoppiano ogni due giorni per valori plasmatici inferiori alle 1200 UI, ogni tre giorni per valori compresi fra le 1200 e le 6000 UI ed ogni quattro giorni oltre le 6000 UI. Il range di variabilità delle BhCG è elevato e quindi sarebbe opportuno effettuare spesso i dosaggi, ogni 3 o 4 giorni, per poterla correttamente valutare in caso di necessità (valori in discesa, stazionari oppure in salita).Un singolo valore apparentemente normale, ma in regressione, può indicare per esempio un aborto interno o quantomeno problemi embrionali. Nella gravidanza extrauterina i valori di incremento della BhCG risultano quasi sempre inferiori alla norma. Anche nel cosidetto uovo chiaro, caratterizzato dalla presenza della camera ovulare ma dalla assenza dell'embrione, la BhCG tende ad essere in genere più bassa, anche se con notevole variabilità individuale. Viceversa valori aumentati della BhCG spesso caratterizzano gravidanze gemellari o plurime o casi di mola vescicolare o di altre patologie degenerative del trofoblasto.

Ecografia: Dopo lo "scoppio" del follicolo (ovulazione) caratterizzato dalla fuoriuscita dell'ovulo, il follicolo stesso si trasforma in corpo luteo, struttura quasi sempre ben riconoscibile alla ecografia e color doppler. Nel caso in cui l'ovulo non venisse fecondato, il corpo luteo poco prima del ciclo successivo regredisce. In presenza di stato gravidico viceversa, tale struttura manterrà la sua funzionalità sostenendo la gravidanza dal punto di vista ormonale fino a circa la fine della 12 settimana. Identificare un corpo luteo attivo con il tipico alone vascolare nel periodo delle attese mestruazioni, può rappresentare a volte un segno indiretto di gravidanza. Analogamente alla "scadenza del mese" la parte interna dell'utero, l'endometrio, presenta ecograficamente, non sempre ma spesso, aspetto lievemente differente in caso di gravidanza. Anche l'utero stesso potrebbe già presentare in gravidanza inizialissima, aumento delle dimensioni e della vascolarizzazione al color doppler. Una volta impiantato in cavità uterina, l'embrione, continua la sua frenetica attività di sviluppo fino alla formazione di una cavità liquida, la cavità corionica o camera ovulare. Prima della comparsa di tale cavità di dimensioni adeguate, identificare l'embrione ecograficamente è cosa ardua, possibile in alcuni casi con eco transvaginale ad alta risoluzione. Il periodo di visualizzazione delle camera è estremamente variabile e dipende molto dalla potenza della apparecchiatura utilizzata e dalla capacità che ha il soggetto a farsi attraversare in maniera ottimale dagli ultrasuoni (la cosidetta "ecogenicità"). In media con eco sovrapubica la camera sara' visibile alla 6 settimana (ma a volte anche prima, occasionalmente anche dopo) mentre con eco transvaginale la sua visualizzazione verrà anticipata di circa una settimana. In questa fase compito dell'ecografia sarà quello di riconoscere la camera e differenziarla da una pseudocamera che a volte caratterizza la gravidanza extrauterina, e di valutare la sede d'impianto, la forma e l'aspetto generale della camera ovulare stessa. Successivamente, dopo circa una settimana, si potrà visualizzare il battito. Il battito di un embrione sano è accellerato raggiungendo anche i 150 battiti al minuto anche se in genere tali frequenze si raggiungono in epoche più avanzate di gravidanza. Al momento della scoperta del battito la frequenza cardiaca fetale si aggira intorno ai 100 battiti al minuto a volte anche un po' meno.

In particolare alla ottava settimana il battito fetale é di circa 100 battiti al minuto, alla 10 settimana circa 175 battiti al minuto, alla 15 settimana circa 150 battiti al minuto, alla 20 settimana circa 140 + o - 20 battiti al minuto, e verso il termine.120 + o - 20 battiti al minuto..

Un corretto battito cardiaco fetale rappresenta anche un indice di benessere fetale. La diagnosi certa ed inequivocabile di gravidanza si può quindi definire solo al momento della visualizzazione della camera ovulare. Prima di tale momento gli ultrasuoni possono fornire un orientamento, anche se spesso attendibile. L'ecografia inoltre rappresenta metodica insostituibule nella diagnosi di eventuali complicanze, come per esempio della minaccia d'aborto, dell'uovo chiaro e della gravidanza extrauterina.

Ecografia e BhCG: Può risultare utile correlare il volore plasmatico della BhCG con l'immagine ecografica. Il termine "zona discriminatoria della BhCG" indica infatti il valore di questo ormone oltre il quale la camera ovulare dovrà essere necessariamente visibile alla eco. Tale valore però varia notevolmente in base alla ecogenicità della paziente, all'apparecchiatura utilizzata e all'approccio utilizzato (eco sovrapubuca o transvaginale). Con apparecchiare di media potenza tale valore è di circa 6000 UI per la via sovrapubica e di circa 2000 UI per le scansioni transvaginali. Con apparecchiature di classe superiore tali valori saranno ovviamente più bassi. La non visualizzazione della camera oltre il valore di BhCG 'discriminatorio' può indicare problemi come una gravidanxa extrauterina o un aborto interno precoce. Occorrerà però estrema prudenza nei giudizi a causa della menzionata variabilità individuale.A volte infatti, in casi limite, l'unico mezzo per poter effettuare una diagnosi corretta consiste nel ripetere l'ecografia dopo una settimana e nell'effettuare dosaggi della BhCG ogni due o tre giorni.

Già da qualche tempo avrei voluto affrontare quest'argomento. La decisione è stata presa dopo aver ritrovato un "vecchio" volumetto che affrontava le patologie della mammella. L'ecografia era a malapena menzionata, eppure già all'epoca esistevano apparecchiature soddisfacenti.

Fino a poco tempo fa anche ascoltando illustri personaggi della medicina italiana, l'ecografia rappresentava a malapena l'epilogo di un discorso dove "visita" e "mammografia" interpretavano la parte del prottagonista: si concludeva con la frase :<<e poi c'è l'ecografia che può essere utile nello stabilire se una data lesione è liquida oppure solida>>.

Prima di commentare quanto scritto devo fare delle precisazioni. Un vero limite della ecografia è rappresentato dal fatto di essere fortemente dipendente dall'operatore. Un operatore paziente e preparato esaminerà con calma tutta la ghiandola ed eseguirà un esame attendibile. Un operatore frettoloso correrà il rischio (e lo farà correre alla sua paziente) di non vedere lesioni anche importanti. In ecografia vale la regola che si vede solo ciò che si cerca attentamente. Già all'epoca del libro da me menzionato, stampato poco meno di venti anni fa, l'ecografia consentiva di ottenere delle buone immagini e garantiva diagnosi che andavano ben oltre la differenziazione fra solido e liquido. Le apparecchiature attuali presentano una risoluzione elevata che consente per esempio di rendere "a video" una formazione di un mm come se fosse grande quasi un cm. Il color doppler inoltre, visualizzando la vascolarizzazione di un dato nodulo o reperto, rappresenta un ulteriore passo avanti nella diagnostica delle patologie della mammella.

Ancora oggi però, permangono dei dubbi su quale possa essere l'esame migliore per effettuare una prevenzione delle malattie del seno. Molte mie pazienti mi chiedono informazioni a riguardo.
Devo affermare che un'apparecchiatura ecografica dell'ultima generazione consente rilievi talmente accurati, che la rendono spesso nettamente superiore ad un'indagine mammografia.
La mammografia dal canto suo, permette di visualizzare con una certa facilità - più agevolmente rispetto all'ecografia- le "microcalcificazioni" che spesso sono associate a tumori maligni e quindi ha in ogni caso una sua validità.
In soggetti molto giovani con seni densi, l'ecografia sarà sicuramente da preferire alla mammografia, almeno come prima valutazione. Sopra i 40 anni, e soprattutto in seni voluminosi prevalentemente fibroadiposi, l'ecografia e la mammografia potranno essere associate in vario modo. Un esame ecografico però, eseguito con un buon apparecchio, assicura sempre un'ottima attendibilità diagnostica, a qualunque età sia effettuato. La ripetizione dell'esame ogni otto mesi e l'eventuale associazione con il citoaspirato ecoguidato con ago sottile d'eventuali noduli dubbi, consentirà inoltre di giungere alla corretta diagnosi nella quasi totalità dei casi.
L'indagine ecografica può essere eseguita in qualsiasi periodo del ciclo e non richiede alcuna preparazione. Può evidenziare infiammazioni, cisti, noduli e praticamente ogni patologia mammaria. Nel caso venissero osservati noduli è possibile esprimere un giudizio fortemente attendibile sulla natura benigna o maligna dello stesso. Solo in alcuni casi l'aspetto di una data patologia potrà non essere dirimente: in questi casi, come prima accennato, sarà utile l'esame citologico ecoguidato (semplicissimo da eseguire) che permetterà quasi sempre di dirimere i dubbi.
Per concludere vorrei ricordare che la sola visita del seno, non associata a contemporanea ecografia, è il più delle volte insufficiente e non è proponibile da sola nella prevenzione delle patologie del seno. Sarà invece utile la autopalpazione da eseguire dalla stessa paziente circa una volta al mese. Dopo avere effettuato una ecografia, palpando il seno (con la mano a piatto esplorando sistematicamente la mammella) si considererà normale tutto ciò che si palperà, riconoscendo eventuali alterazioni identificate ecograficamente.

Da molto tempo avrei voluto affrontare questo argomento...

Parlando con alcune pazienti, che avevano già effettuato per alcuni sintomi ecografia transvaginale, colposcopia, pap test, tamponi vaginali ed esame a fresco del secreto (risultati normali), mi ha colpito il fatto che mi dicessero:<<tanto fra pochi giorni farò una visita e se ci sarà qualche cosa che non va, verrà fuori>>.Ancora, parlando con alcuni colleghi, dopo avere dettagliatamente spiegato il reperto ecografico riguardante loro pazienti, mi sono sentito dire..:<< quando la paziente verrà da me la visiterò, e ti saprò dire>>.
Credo che a questo punto siano necessarie alcune precisazioni...

Ovviamente quello che scriverò riguarderà soltanto l'atto meccanico della visita... altra cosa è la visita intesa come occasione per consigli, valutazioni terapeutiche, integrazione con esami complementari.

Iniziamo con la classica visita ginecologica.
Normalmente si esegue una valutazione del collo uterino utilizzando lo speculum; questo tempo della visita stessa andrebbe eseguita all'inizio per evitare che manovre palpatorie possano traumatizzare anche minimamente il collo uterino. Una volta che lo speculum è inserito, risulterà visibile il collo uterino o "portio" che sarà valutato ad occhio nudo. Tale pratica ha una bassa attenbilità in quanto andrebbe sostituita da una colposcopia (su www.gravidanzaonline.it, notizie sulla metodica). Per la paziente non cambia nulla, ma le informazioni ottenute sono notevolmente superiori. Il tutto andrebbe completato con un esame a fresco del secreto contenuto in vagina, da un Pap test e dalla eventuale esecuzione di tamponi vaginali.
Estratto lo speculum inizia la seconda parte della visita .Il medico inserisce due dita della mano destra in vagina e con la mano sinistra (il contrario nei mancini) palpa il basso ventre per cercare di delimitare l'utero, le ovaie e le strutture pelviche.
Oltre 15 anni di confronti fra visite, ecografie, e reperti chirurgici mi hanno indotto a sostentere senza ombra di dubbio, che anche tale procedura è scarsamente affidabile se utilizzata come unico presidio. In pratica una ecografia, meglio se transvaginale, sostituisce completamente la palpazione bimanuale che potrà comunque essere eseguita come completamento, dopo l'ecografia, qualora fosse necessario apprezzare la consistenza di eventuali lesioni.
Analogamente in gravidanza l'unico mezzo per valutare direttamente ed in maniera innocua il feto routinariamente (oltre eventualmente ad alcuni esami ematochimici materni), la sua crescita, il suo stato è l'ecografia. Anche in questo caso la semplice palpazione bimanuale, la misura del "pancione" con un metro e la ricerca alla cieca del battito, risultano presidi non paragonabili per accuratezza a ciò che può offrire l'indagine ecografica. Inoltre nella gravidanza avanzata, una eco transvaginale permette di misurare con estrema precisione il collo uterino e di valutare l'ampiezza dell'orifizio uterino interno. In questa maniera si possono realmente identificare le pazienti a rischio per parto pretermine. La valutazione manuale tramite dito del collo uterino, non è a mio parere minimamente comparabile a quanto ottenuto ecograficamente, anche perché in caso di accorciamento del collo o di problemi connessi, si altera prima l'anatomia interna (collo-orifizio interno) e solo in un secondo momento si compromette l'anatomia dell'orifizio uterino esterno (apprezzabile con il dito). Inoltre l'orifizio uterino esterno spesso subisce fisiologiche dilatazioni che possono indurre in errore.
Per concludere parliamo della visita senologica.
Anche in questo campo purtroppo vige la regola secondo la quale moltissime pazienti sono seguite nel tempo con la sola palpazione del seno in quanto alla visita è "tutto normale". Tale abitudine è molto rischiosa in quanto la possibilità di non palpare reperti sospetti è elevatissima. La palpazione ha un senso reale se combinata con l'esame ecografico dopo la identificazione di un eventuale reperto.
Da quanto detto emerge una realtà che può non essere condivisa da tutti anche perché apparentemente sconvolge un modo di pensare consolidato negli anni, che identifica la visita, di qualunque tipo si tratti, come l'essenza dell'atto medico, In realtà sono solo cambiati i tempi.
L'ecografia è di fatto una visita, una visita elettronica con enormi potenzialità diagnostiche, a patto che venga sempre utilizzata tenendo a mente la storia clinica della paziente ed integrata quando necessario, con altre metodiche

Il titolo di questa monografia credo racchiuda un po' i dubbi e forse la confusione e lo sgomento d'alcune pazienti e anche di molti medici, di fronte all'argomento "cisti ovariche". Ecco una breve sintesi dei quesiti che ogni giorno mi sono posti:

1) <<Una mia amica mi ha detto che aveva mestruazioni irregolari -proprio come me - ed è stata operata perché aveva una cisti ovarica>>

2) <<Ho un po' d'acne ed il medico mi ha detto che potrei avere delle cisti ovarichesiccome una mia amica con cisti ovariche è stata operata, ho molta paura>>

3) <<Dalla visita ginecologica mi hanno detto che potrei avere una cisti ovarica e che se non scompare mi dovrò operare>>

4) <<Ho eseguito un'ecografia perché avevo un po' di peluria; il medico mi ha detto che ho le ovaie micropolicisticheio mi sono molto spaventata poiché ho sentito dire che le cisti ovariche sono pericolose>>

5) <<Ho avuto dolore al basso ventre circa a metà del ciclo; il dolore era molto forte e sono andata al pronto soccorso e con l'ecografia mi hanno trovato una cisti all'ovaiomi hanno consigliato di rivolgermi al mio medico o al mio ginecologo, ma io sono molto spaventata>>

Potrei forse continuare quasi all'infinito con esempi simili.
Cercherò per quanto possibile di chiarire alcuni concetti.
Le ovaie presentano normalmente alcuni follicoli (paragonabili a piccoli palloncini ripieni di liquido), visibili all'ecografia con diametro medio di circa 5 o 6 mm. Nelle donne che ovulano regolarmente a metà del ciclo (ma ovviamente non necessariamente in questo periodo), uno di questi follicoli (più raramente più di uno), cresce più degli altri (follicolo dominante) raggiungendo quasi i due cm dopodiché "scoppia" liberando l'ovulo che è captato dalla tuba. E' questo, anche se semplificato al massimo, il fenomeno dell'ovulazione. Al posto del follicolo originerà il "corpo luteo" struttura ecograficamente in genere ben discriminabile. Tale formazione si riassorbirà se la persona avrà le mestruazioni, mentre si trasformerà in corpo luteo gravidico in caso di gravidanza. Un follicolo dominante o un corpo luteo, possono assumere aspetto cistico (in campo ovarico si definisce letteralmente "cisti", una struttura grosso modo circolare od ovoidale a contenuto liquido di oltre tre cm). In questo caso si tratterà ovviamente di "cisti" innocue che l'ecografia potrà ben identificare e comprendere.Esistono però ovviamente anche altre cisti alcune funzionali che scompariranno, altre invece francamente patologiche che tenderanno a crescere. Alcune di queste cisti potranno essere benigne altre maligne. L'ecografia ancor meglio se transvaginale, potrà fornire in tal senso di solito un orientamento attendibile.Da quanto detto emergono alcuni punti fermi:

1) Per accertare la presenza o l'assenza di una cisti e per cercare di prevederne il comportamento, è indispensabile l'ecografia.

2) Alcune cisti segnalate a metà del ciclo sono di natura funzionale e molto probabilmente scompariranno dopo la successiva mestruazione.

E' buona regola quindi, a meno che l'aspetto ecografico non sia totalmente dirimente, ripetere l'esame dopo le mestruazioni.Un'altra cosa importante da precisare è che le adolescenti presentano fisiologicamente un quadro multifollicolare delle ovaie, caratterizzato da ovaie di dimensioni ai limiti alti della norma con numerosi follicoli. Quest'aspetto nella maggioranza dei casi rappresenta una normalità e non va in alcun modo confuso con la micropolicistosi ovarica. La vera micropolicistosi rappresenta una sindrome caratterizzata da alcuni esami ormonali alterati (es. LH aumentato o inversione del rapporto FSH/LH, DEA-DEAS a volte aumentati ecc) e da sintomi clinici come irregolarità mestruali di qualsiasi tipo, acne, aumento della peluria, tendenza all'obesità. In questo contesto clinico e laboratoristico, le ovaie potranno essere:

1) Anatomicamente normali
2) Avere dimensioni lievemente aumentate, con aumento del numero dei follicoli normalmente presenti in base all'età e con un eventuale aumento della componente stromale (che può essere paragonata alla struttura cementante dell'ovaio stesso)
3) Essere notevolmente ingrandite.

Da quanto detto si deduce che molte micropolicistosi ovariche diagnosticate, sono in realtà condizioni fisiologiche e che anche quando la sindrome dell'ovaio micropolicistico è realmente presente, non ci sono nell'ovaio "cisti vere" del tipo che richiedono l'asportazione, ma solo follicoli un po' più numerosi.
Avere le ovaie micropolicistiche significa quindi presentare solo qualche disturbo ormonale di entità variabile da valutare caso per caso.

ECOGRAFIA E COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA INIZIALE

Questa monografia nasce con l'intento di completare il discorso inerente alla gravidanza iniziale e alla sua diagnostica ecografica, argomento iniziato con "Ecografia e diagnosi di gravidanza". Purtroppo la gravidanza iniziale è gravata da un certo numero di problematiche che spesso creano il panico nella coppia. Cercherò di affrontarle singolarmente con la speranza di aiutare ogni mamma ed ogni papà a meglio conoscere i fenomeni correlati alla gravidanza stessa. Prima di iniziare occorre fare alcune precisazioni. La prima è che non sempre perdite ematiche in gravidanza iniziale sono associate a patologie. Relativamente spesso, infatti, l'atrofia di segmenti di decidua può causare piccole perdite, sia rosso vivo che scure, che si autolimitano in fretta e non sono mai abbondanti. L'ecografia in questi casi non patologici sarà perfettamente normale o al massimo potrà evidenziare, in sede intrauterina, piccole quantità di sangue con "spessore" della raccolta normalmente non superiore ai 4 mm. Raramente alcune pazienti presentano al cambio del mese veri e propri flussi simil mestruali privi di significato patologico quando si situano in un contesto di assoluta normalità ecografica e clinica. La seconda precisazione riguarda la modalità di esecuzione della ecografia. Nove volte su dieci si otterranno risultati nettamente superiori con ecogafia transvaginale che è senza ombra di dubbio da preferire. La terza puntualizzazione è che non esistono in pratica, oltre l'ecografia ed il dosaggio della BhCG, altri mezzi non invasivi per studiare il feto e gli annessi ovulari. Limitare in gravidanza il numero delle osservazioni ecografiche significa lasciare l'embrione e il feto senza controllo per lunghi periodi di tempo con conseguenze immaginabili.
Entriamo ora nel vivo del discorso. Le complicanze di una gravidanza iniziale si possono sostanzialmente ricondurre alle seguenti condizioni:

1) Aborto precocissimo
L'embrione, a causa di numerosi fattori, viene "riassorbito" o eliminato in epoca precocissima (es. 4 sett.). Tale condizione clinicamente potrà manifestarsi con mestruazioni ritardate e abbondanti o anche senza nessun sintomo. La BhCG in questi casi risulterà debolmente positiva, in regressione, fino ad azzerarsi dopo alcuni giorni in caso di assenza di residui ovulari in utero. L'ecografia potrà rilevare, se eseguita tempestivamente, un utero di tipo gravidico con dimensioni lievemente aumentate (tale segno è ovviamente utilizzabile solo nel caso in cui sia stata effettuata una eco di base prima della gravidanza), aumento della vascolarizzazione e reazione deciduale del'endometrio. E' fondamentale escludere ecograficamente residui ovulari. L'assenza di materiale ovulare intrauterino, la negativizzazione della BhCG, la mancanza di perdite persistenti o purulente e l'assenza di sintomatologia generale correlabile (es. febbre), rendono il più delle volte non necessario la revisione strumentale della cavità uterina.

2) Minaccia d'aborto
In questa condizione eventuali 'noxe' mettono in pericolo la gravidanza. E' una situazione di pericolo, una sorta di "allarme rosso" che per fortuna non necessariamente esiterà in interruzione della gravidanza. Spesso la sintomatologia è caratterizzata da perdite ematiche di varie gradazioni di rosso e a volte da dolore al basso ventre. Altre volte invece i sintomi mancheranno del tutto. Compito della ecografia sarà stabilire la sede d'impianto della camera ovulare, la sua morfologia e le sue dimensioni, la presenza o meno dell'embrione (nella epoca in cui è ovviamente potenzialmente visibile) e di controllare la presenza e la frequenza dell'eventuale battito embrionale. Frequenze cardiache regolari (es. 130 o più battiti al min.) indicano spesso benessere fetale e rendono la prognosi migliore. Viceversa un battito significativamente rallentato potrà indicare sofferenza fetale. L'ecografia valuterà qualitativamente e quantitativamente anche la presenza o l'assenza di eventuali raccolte ematiche intrauterine. Il dosaggio seriato della BhCH fornirà informazioni supplementari. Un normale incremento renderà ottimisti, viceversa un incremento ridotto potrà essere espressione di un danno serio con alto rischio di interruzione. L'orientamento prognostico finale sarà quindi il risultato della integrazione di tanti segni, ecografici e non, che dovranno essere vagliati attentamente caso per caso.

3) Aborto
In questi casi purtroppo l'irreparabile è già accaduto... La sintomatologia potrà essere caratterizzata da perdite ematiche più o meno abbondanti ma anche essere completamente assente. La BhCG sarà generalmente inferiore a quanto atteso e tenderà a diminuire. L'ecografia potrà visualizzare una camera più piccola rispetto a quanto atteso, di forma regolare o irregolare. In caso di embrione visibile, sarà privo di attività cardiaca. Potrà essere presente sangue in cavità o mancare del tutto. Ecograficamente si controllerà la presenza o l'assenza di residui ovulari intrauterini, come specificato nell'aborto precocissimo.

4) Uovo chiaro
In questo caso sarà presente la sola camera ovulare, che potrà anche essere normale. Mancheranno invece il sacco vitellino secondario e l'embrione. I sintomi spesso mancano del tutto. Altre volte potranno essere presenti perdite ematiche. I valori della BhCG saranno variabili da caso a caso, generalmente lievemente inferiori a quanto atteso, ma anche normali. Ecograficamente con apparecchiature ad alta risoluzione, sara' spesso agevole constatare la assenza del sacco vitellino secondario e dell'embrione.

5) Patologie del trofoblasto
Le patologie del trofoblasto (semplificando lo potremo definire il precursore della placenta) spaziano dalla iperplasia, alla mola vescicolare con o senza embrione, al corioncarcinoma. Tali condizioni per fortuna poco frequenti possono esistere senza sintomi, o generare una sintomatologia vaga con segni di natura generale (es. nausea e vomito) e locale (es. perdite ematiche o eliminazione di elementi simil vescicolari). Il quadro ecografico andrà interpretato nel contesto clinico generale ed in genere consentirà di intuire tali patologie (aspetto a tempesta di neve dell'utero, visualizzazione delle vescicole, pattern vascolare a volte caratteristico). Spesso la BhCG avrà valori superiori alla media.

6) Gravidanza extrauterina
Questa è una delle complicanze più importanti, sia per la sua intrinseca pericolosità che per la difficoltà di diagnosi nelle forme ambigue ed iniziali. La forma più frequente di gravidanza extrauterina è quella tubarica ed è a questa forma che faremo riferimento. Esistono però gravidanze che si sviluppano nel collo uterino, in cavità addominale, etc. Nella gravidanza extrauterina quindi l'embrione si annidera' nella tuba anzichè in cavità uterina. I segni clinici varieranno in base allo stadio. In fasi precoci potranno essere completamente assenti. In fasi relativamente avanzate potrà essere presente dolore pelvico e perdite ematiche. La rottura di una tuba rappresenta un quadro drammatico che richiede l'intervento chirurgico di urgenza. Ecograficamente, per una diagnosi precoce è indispensabile eseguire scansioni endovaginali con apparecchiature ad alta risoluzione. L'utero avrà caratteristiche gravidiche, ma la cavità uterina sarà vuota. A volte la reazione deciduale dell'endometrio potrà simulare una camera. Attenzione dovrà essere posta per non cadere nel tranello. Con eco TV la assenza della camera con beta hCG superiore alle 1000 - 1500 UI dovra' far avanzare il sospetto di gravidanza ectopica (o extrauterina). La camera ovulare sarà spesso visualizzabile ai lati dell'utero e andrà differenziata da un normale corpo luteo ovarico (il corpo luteo è la normale struttura che sostituisce il follicolo dominante precedentemente "scoppiato" al momento della ovulazione). A volte anche l'embrione sarà visualizzabile in sede tubarica. Ecograficamente occorrerà studiare attentamente la vascolarizzazione della camera ectopica, escludere eventuale sangue libero in cavità addominale espressione di prerottura o rottura tubarica. Seppur con qualche eccezione, una valutazione ecografica minuziosa consentirà prima di tutto di fare diagnosi di gravidanza extrauterina, e in secondo luogo di stabilire lo stato di attività o di involuzione della gravidanza stessa, informazioni indispensabili per stabilire il protocollo terapeutico da seguire.
La diagnosi differenziale nelle forme non tipiche comprenderà:

1) gravidanza normale ma iniziata in ritardo.
In questi casi l'epoca anamnestica potrà indicare una gestazione relativamente avanzata (es. 7 settimana), ma in realtà l'epoca reale sarà inferiore di una o due settimane. Si troverà quindi una situazione caratterizzata da utero senza camera visibile, anche se con aspetto eco gravidico, BhCG positiva a titolo variabile, spesso con paziente che lamenta dolori addominali, di natura non ostetrica. In prima valutazione ci saranno tutti gli elementi sospetti per extrauterina, ma in realtà solo in apparenza. La assenza di masse annessiali dubbie o sospette alla eco, il normale incremento giornaliero della BhCG, permetteranno quasi sempre di non commettere errori diagnostici