ECOGRAFIA DEI TESSUTI SUPERFICALI |
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Ecco una sintesi delle motivazioni per richieste di ecografia
del collo: alcuni pazienti presentavano palpitazioni e temevano che la loro
tiroide avesse qualche problema; altri avevano notato un brusco dimagramento, altri ancora erano preoccupati
perché il loro bambino, appena nato, non li faceva riposare durante
la notte e presentava una "nocciolina" nella parte anteriore o laterale del collo. Ancora, le persone
operate di asportazione totale o parziale tiroidea richiedevano un controllo post chirurgico.
Un numero elevato di pazienti, inoltre, presentavano difficoltà nella deglutizione o un
senso di costrizione alla gola; questi sintomi generalmente sono causati dall'ansia, anche se alcune patologie, come vedremo,
possono causare disturbi simili.
L'ecografia pur non essendo nata in antichi castelli vampireggianti, trova
nella valutazione del collo, una delle sue più importanti applicazioni;
le strutture qui situate sono molte e quasi tutte ben visibili e valutabili
ad un esame ecografico. Descriverò
prima gli organi e le strutture presenti nel collo con un accenno alla loro
funzione, per poi considerare il ruolo dell'ecografia nella loro valutazione; utilizzerò metaforicamente il sistema autofocus di Carolina,
la mia reflex, mettendo a fuoco soprattutto le problematiche diagnostiche
ecografiche interpretate dal punto di vista del paziente, sfocando manualmente
e volutamente termini medici apparentemente astrusi e difficili da ricordare.
Le strutture principali, ecograficamente importanti sono: il muscolo sternocleidomastoideo, i vasi del collo, il glomo carotideo, la trachea, l'esofago, le ghiandole
linfatiche, chiamate anche linfoghiandole o linfonodi,
le ghiandole salivari
e, soprattutto, la tiroide con le ghiandole paratiroidi.
Le sonde utilizzate potranno essere sia lineari, che convex o settoriali con frequenza compresa fra i 5 e i 1O MHz; per facilitare l'eplorazione degli strati immediatamente sottostanti alla pelle (tranne che nei sistemi ad altissima definizione nei quali si ottengono senza ulteriori accorgimenti, immagini sorprendenti), potrà essere appoggiato sulla parte da esaminare, un distanziatore sintetico di materiale speciale simile alla gomma; in "gergo" viene chiamato "ET" oppure "mollacchione". Alcuni trasduttori lo incorporano nella loro parte terminale: sono le sonde "small parts". Il paziente non dovrà effettuare nessuna preparazione; per eseguire l'esame é sufficiente avere il collo scoperto; eventuali "colier" dovranno essere rimossi, se ingombranti, unicamente per evitare "occupazione di spazio", essendo inesistenti interferenze fisiche con gli ultrasuoni.
Si ritrova sia a destra che a sinistra, nella parte laterale
del collo e si estende dalla base del cranio fino alla clavicola; serve
per il movimento della testa. Come tutti i muscoli é soggetto alle
patologie proprie di queste strutture; ad ogni modo se si escludono patologie traumatiche, anche da parto, é abbastanza raro trovare delle alterazioni anatomiche
nel suo contesto.
La sua importanza in una valutazione del collo, risiede nel fatto che alcune
volte é ipertrofico, cioè presenta uno spessore maggiore del
normale, quasi sempre per fattori costituzionali; tale condizione, potrà
simulare un ingrandimento patologico della tiroide. In questi casi l'eco
dirimerà completamente e facilmente il dubbio.
Dubbi invece rimangono a volte al paziente, il quale non accetta una spiegazione
così "fisiologica"; in realtà a parità di
spessore, il muscolo sternocleidomastoideo potrà risultare più
evidente a causa di dimagramento dell'individuo o per rimaneggiamenti causati
per esempio, da attività ginnica.
Abstract: il muscolo
sternocleidomastoideo potrà simulare un ingrandimento della tiroide;
raramente é sede di patologie fatta eccezione per l'ematoma post
partum del neonato.
I più importanti sono le arterie carotidi; esistono però, altri
vasi studiabili mediante ecografia.
Le arterie carotidi, una per ogni lato, veicolano, semplificando enormemente
e volutamente l'anatomia, il sangue alla testa e in parte al collo stesso.
In prossimità dell'angolo della mandibola, un po' più in basso
o un po' più in alto a seconda dell'individuo, si dividono in due
rami: la carotide interna e la carotide esterna.
Le patologie a cui possono andare incontro sono molteplici: da una prospettiva
pratica, si può sostenere che possono occludersi, parzialmente o totalmente, o dilatarsi;
in questo ultimo caso si parla di aneurismi. Raramente potrà anche verificarsi una dissezione, cioé una slaminazione della
parete del vaso stesso, la quale in definitiva potrà causare a sua
volta occlusione.
Sintomi nelle occlusioni: generalmente i pazienti non presenteranno nelle forme lievi,
alcun disturbo. In caso di ostruzioni di grado più elevato potranno
verificarsi anche transitoriamente, paresi, formicolii in varie zone
del corpo, deficit
visivi generalmente da un solo occhio, disartria (difficoltà
nell'articolare le parole), vertigini, cefalea.
Alcuni di questi segni, costituiscono i "markers sintomatologici"
di altre patologie o anche di soggetti normali; é il caso della cefalea,
dei formicolii soprattutto intorno alle labbra o di alcuni disturbi transitori
della visione presenti in caso di ansia o di stress.
Sintomi negli aneurismi: l'evenienza maggiormente temibile é la rottura (relativamente rara in sede carotidea),
che potrà causare una emorragia massiva o anche minima in caso di tamponamento da parte dei tessuti
circostanti. Tale evento di solito é accompagnato da dolore acuto
e sintomi generali notevoli (shock) i quali caratterizzeranno a volte anche
il quadro clinico della "dissezione"
In alcuni pazienti, per deposito sulle pareti vasali di materiale trombotico,
si realizzeranno occlusioni parziali o totali.
Obiettivamente, spesso sarà percepibile una pulsazione in corrispondenza
della sede anatomica.
Altre strutture generalmente meno studiate dagli ecografisti, ma non per
questo poco importanti, sono:
1) Le arterie vertebrali: decorrono ai lati delle vertebre cervicali, una per lato; la
loro predominante patologia é l'occlusione non necessariamente completa,
responsabile di vertigini, alterazioni
visive, spesso da ambedue gli occhi, visione doppia, paresi, cefalea, nausea,
vomito, disfagia (difficoltà nella deglutizione.
Sempre valide le considerazioni precedenti e cioé che non basta avere
un pò di mal di testa o vomito per essere affetti da patologia vascolare
della vertebrale. I sintomi dovranno sempre essere integrati nel contesto
clinico generale di una determinata persona.
2) Le arterie succlavie: una per lato decorrono in prossimità delle fosse sovraclaveari;
irrorano principalmente le braccia ma anche il collo. La loro patologia
principale é l'occlusione, causando, nei casi più avanzati, disturbi all'arto corrispondente
come dolore o formicolii accentuati dall'esercizio fisico e qualche volta
segni clinici simili alla ostruzione della arteria vertebrale per un meccanismo
chiamato "di furto" che causa una inversione di flusso nella vertebrale
stessa.
3) Le vene giugulari:
decorrono ai lati delle arterie carotidi e drenano il sangue dalla testa;
possono andare incontro a trombosi quindi all'occlusione; i sintomi di tale condizione saranno variabili
da caso a caso essendo sostanzialmente costituiti da alterazioni neurologiche.
L'ecografia può agevolmente diagnosticare sia l'occlusione vascolare che gli aneurismi.
L'ultrasonologia tradizionale, nello studio dei vasi in
generale (come per esempio nelle arterie e nelle vene degli arti inferiori,
strutture soggette sia ad occlusioni che dilatazioni; ben conosciute in
tal senso sono le varici delle gambe) e in particolare in quelli del collo,
potrà essere associata alla valutazione doppler e color doppler.
Il doppler pulsato
utilizza la stessa sonda ecografica per emettere il segnale doppler, il
quale urtando contro le particelle ematiche in movimento, permette di ottenere
importanti informazioni sullo scorrimento del sangue, perfezionando ogni
tipo di diagnosi vascolare.
Il doppler continuo
può impiegare invece una apparecchiatura diversa da quella ecografica,
enormemente più semplice ed economica fornendo informazioni complementari
sui misteri del circolo. Non discrimina, almeno nelle apparecchiature più
semplici, i vasi nei quali effetttua il campionamento
Il color doppler
visualizza colorandolo, il flusso ematico, fornendo informazioni immediate
e variopinte sulla sua dinamica, facilitando oltremodo l'uso del doppler
pulsato.
Abstract: le patologie
principali dei vasi del collo sono rappresentate dall'occlusione, spesso
causata da aterosclerosi e dalla dilatazione; in entrambi i casi l'ecografia
risulterà essere l'esame di prima scelta.
Il glomo carotideo é una complessa struttura formata da cellule e recettori,
che presiede la regolazione di vari parametri omoestatici, come per esempio
la frequenza cardiaca.
La sede anatomica é la biforcazione delle arterie carotidi in prossimità
degli angoli mandibolari.
Le patologie di interesse ecografico sono quelle tumorali, sia benigne che
maligne, le quali si estrinsecano sostanzialmente con la formazione di un
nodulo. I sintomi sono generalmente assenti, e si riducono alla presenza
del nodulo stesso che potrà essere palpabile o anche visibile.
L'ecografia visualizzerà agevolmente la tumefazione, determinandone
le dimensioni, la forma, la struttura, per esempio liquida o solida, i limiti,
i rapporti con le strutture adiacenti, la mobilità, la presenza o
meno di calcificazioni. Da tutti questi elementi si potrà avere un
orientamento sulla benignità o sulla malignità del reperto in osservazione, anche se solo a livello di ipotesi
e non di certezza istologica (l'istologia di un tessuto é l'unico
presidio diagnostico in grado di esprimere sicuramente la natura di una
neoformazione).
In linea di massima, ma esistono delle eccezioni, un nodulo ha probabilità di essere benigno
in presenza di reperti (ancor meglio se mobili) di forma allungata, a contenuto liquido, con struttura omogenea e limiti netti non infiltranti. Le calcificazioni grossolane
generalmente depongono per un quadro di benignità, quelle molto piccole invece per malignità anche se ciò é più reale per i noduli della
tiroide. Ecograficamente inoltre, non potrà essere matematicamente
certo che il nodulo visualizzato origini dal glomo carotideo; nelle vicinanze
infatti esistono numerose strutture che potranno produrre neoformazioni
simili, come per esempio i linfonodi.
Abstract: l'ecografia
può facilmente visualizzare noduli in sede sottomandibolare, anche
se non può stabilire con certezza l'origine e la natura, ma solo
fornire orientamenti più o meno probanti.
Questa struttura é una specie di condotto fibro muscolo cartilagineo che congiunge
la laringe ai polmoni, assicurando il passaggio dell'aria; in ecografia
si può soltanto stabilire la sua posizione, alterata spesso in senso
posteriore o in senso laterale, a causa di ingrandimenti tiroidei o di altre
lesioni occupanti spazio.
La laringe può essere valutata con l'ecografia e non solo per percepire
sconfinamenti tumorali all'esterno di essa.
In uno studio
da me effettuato ho ottenuto, anche in soggetti adulti, la chiara visualizzazione della laringe, con le corde
vocali e i tessuti adiacenti; si tratta però
di dati sperimentali e quindi, allo stato attuale, é sempre indispensabile
una visita otorinolaringoiatrica per la valutazione del distretto laringeo.
Per la trachea solo quando necessario, potrà essere eseguita la broncoscopia,
esame abbastanza fastidioso che richiede l'introduzione nelle vie aeree
di un tubo per scopia
L'esofago é un "tubo" che congiunge la faringe, cioé
la parte posteriore della cavità buccale, con lo stomaco per il passaggio
di cibi. Decorre posteriormente alla trachea. Serve ovviamente per il passaggio
degli alimenti e purtroppo nei bambini, anche di oggetti "non omologati"
come monete, chiavi, spilli.
Le seguenti alterazioni esofagee sono di interesse ecografico:
1) ispessimenti
di parete per fattori cronici o tumori sia benigni che maligni; sintomi:
variabili, da niente, a difficoltà nella deglutizione, sia per i
cibi solidi che liquidi a seconda dei casi; a volte dolore retrosternale
accentuato dalla deglutizione.
2) dilatazioni
dell'esofago generalmente conseguenti ad alterazioni congenite; la diagnosi
é precoce (ma non sempre) dopo la nascita. Sintomi: variabili, per
esempio, vomito, rigurgito, dolore.
l'esofago, costituito da una parete di tipo viscerale,
simile grossolanamente a quella dello stomaco e dell'intestino, si visualizza
molto bene durante l'esame del collo; la stratificazione delle sue pareti,
così come il progredire del bolo, sono ben visibili in tempo reale.
In definitiva la diagnosi possibile é quella di ispessimenti delle sue pareti generalmente conseguenti a cause tumorali. Raramente potranno
essere visti anche i diverticoli esofagei, piccoli "sacchetti" che si estroflettono dal lume principale,
causando a seconda della sede e delle dimensioni, difficoltà nella
deglutizione o rigurgito di materiale alimentare soprattutto in posizione
sdraiata. Spesso "emergeranno"anche eventuali corpi estranei ancorati
nelle pareti esofagee, come per esempio spine o ossicini.
Della parte di esofago distale che si congiunge con lo stomaco, parlerò nel capitolo dedicato
all'ecografia addominale. Ideale per lo studio esofageo, anche se poco pratica
per il paziente, é l'ecografia
endoscopica, eseguita inserendo, similmente a quanto
si verifica nella più conosciuta gastroscopia, un tubo con la "testata"
ecografica.
Abstract: l'esofago
cervicale é ben visibile ecograficamente durante la valutazione del
collo e potranno essere diagnosticati ispessimenti delle sue pareti; l'esofago
ha poi una sua porzione intratoracica non ben valutabile all'ecografia standard,
ed una parte addominale che potrà essere studiata con l'approccio
addominale.
Linfoghiandole, linfonodi, sono tutti sinonimi
di queste piccole strutture normalmente presenti in tutto il nostro organismo,
fondamentali per difendere, in condizioni normali, il nostro organismo dalle
infezioni.
I linfonodi assumono carattere patologico quando aumentano di dimensioni
diventando palpabili, qualora siano localizzati in strutture superficiali,
come si verifica generalmente nel collo. E'
opportuno puntualizzare che quasi tutte le persone sane presentano qualche
linfoghiandola palpabile; tutto questo é maggiormente valido per i fumatori e per
chi presenta problemi dentali o mal di gola recidivanti.
Dal punto di vista clinico, le linfoghiandole potranno aumentare di volume sia causando dolore e arrossamento della cute sovrastante, sia in maniera del tutto asintomatica; nel primo caso spesso saranno implicate infiammazioni acute; nel secondo, infiammazioni croniche o processi tumorali. La rapida
crescita di una linfoghiandola in assenza di sintomi, deporrà, anche
se non esclusivamente, per un quadro tumorale.
Come orientamento clinico, propongo il seguente schema basato sulla sede di insorgenza delle adenopatie
circoscritte (per adenopatia si intende una sofferenza del linfonodo, e
quindi, in definitiva, un suo ingrandimento):
1) Occipitali:
infezione del cuoio capelluto, puntura di insetti; raramente sede di tumori.
2) Auricolari posteriori: rosolia, rara sede di linfoma (semplificando, ricordo che i linfomi
sono processi proliferativi e quindi tumorali maligni, che originano dai
linfociti; lo stesso concetto é valido per le leucemie, solo che
in questo caso il processo originerà dai globuli bianchi).
3) Auricolari anteriori: infezioni degli annessi oculari.
4) Laterocervicali posteriori: infezioni del cuoio capelluto, parodontopatie, metastasi di tumori
otorinolaringoiatrici, linfomi, tubercolosi, rosolia, mononucleosi ed altre
malattie infettive.
5) Laterocervicali anteriori: infezioni della bocca e della gola, linfomi, malattie infettive.
4) Sovraclaveari:
linfomi, metastasi da tumori polmonari, mammari, o anche addominali (esempio
tumori gastrici).
Non posso fare a meno di percepire, rileggendo a ritroso quanto precedentemente
scritto, un senso di fastidio nel constatare il connubio anche se solo in
forma di scrittura, fra patologie tumorali e patologie innocenti, come se
in un contenitore si trovassero elementi in contrasto fra loro, per esempio,
radio e cipolle.
In medicina non esistono regole fisse quindi la precedente poco idilliaca schematizzazione non va interpretata
in maniera rigida e stereotipata; si potrà essere
portatori di un linfonodo sovraclaveare senza avere un tumore, ma soltanto
una reazione momentanea ad un evento transitorio a volte anche difficilmente
identificabile, quanto banale.
[ Inizio pagina ]
L'ecografia é l'esame di scelta per lo studio dei linfonodi patologici.
In linea di massima sono "tranquilli" linfonodi mobili di forma allungata, con il pseudoilo visibile (una piccola linea bianca all'interno), limiti netti e lisci.
Viceversa, la forma tondeggiante, la
mancanza del pseudoilo (a volte però non visibile per ragioni tecniche
anche in patolgie benigne), i limiti irregolari sia netti che sfumati, costituiscono
l'idendikit di un processo maligno.
L'ipoecogenicità marcata, cioé con apparenza in nero della struttura sullo schermo,
é caratteristica dei linfonodi interessati da linfomi o anche da malattie infettive, come
ad esempio la toxoplasmosi o altre. In caso di dubbi, un citoaspirato (consistente nel prelevare delle cellule linfonodali con un ago
sottile, per osservarle successivamente al microscopio su di un vetrino,
dopo le opportune colorazioni), sarà dirimente per la diagnosi.
Abstract: le tumefazioni
linfoghiandolari del collo possono essere conseguenti a numerose patologie
soprattutto benigne, come le infezioni, ma anche maligne. L'ecografia fornirà
un utile orientamento, anche se non assoluto, sulla natura della tumefazione.
A volte però saranno necessarie ulteriori indagini, un coretto orientamento
clinico ed eventualmente un citoaspirato con ago sottile per raggiungere
la corretta diagnosi.
Sono adibite alla produzione di saliva.
Le "Nominations"
riguardano le parotidi, che si trovano al davanti del padiglione auricolare, le sottolinguali e le sottomandibolari, rispettivamente
al di sotto della lingua e degli angoli della mandibola, ai lati.
Tutte quese strutture esistono nel numero di due, una per ogni lato. Le
parotidi sono
le ghiandole che si infiammano durante la parotite epidemica, essendo le
protagoniste insieme a un virus, degli orecchioni.
Le patologie delle ghiandole salivari si possono ricondurre sostanzialmente
ad infezioni,
batteriche, virali, acute e croniche, a tumori, sia benigni che maligni,
e a calcolosi.
Il sintomo nelle
infezioni acute
é generalmente il dolore nella sede dell'infezione con irradiazioni nei territori vicini;
la cute sovrastante la ghiandola potrà essere arrossata. Nei tumori
spesso mancheranno totalmente le estrinsecazioni sintomatologiche
I calcoli e le
infezioni croniche potranno
essere silenti, oppure causare dolore durante la masticazione o anche a
riposo e disturbi della salivazione.
Occorre ricordare il coinvolgimento delle ghiandole salivari, parallelamente
a malattie reumatiche ed endocrinologiche (evenienza però piuttosto
rara).
L'ecografia può agevolmente evidenziare praticamente
tutte le patologie menzionate; saranno a volte poi necessarie altre indagini
per confermare i sospetti o comunque per integrare il reperto ecografico
Abstract: le patologie
delle ghiandole salivari rappresentano indicazione elettiva all'esame ecografico.
La tiroide presenta grossolanamente la forma di una H maiuscola; é
cioé formata da due lobi laterali, uno destro e uno sinistro, e da un istmo centrale che generalmente
li congiunge. A volte sono presenti lobetti
accessori, come per esempio il lobo piramidale, che
dall'istmo si estende verso l'alto.
Raramente il tessuto tiroideo potrà trovarsi anche in altri distretti
corporei, come per esempio nel torace; in questi casi la valutazione ecografica
risulterà limitata. La sede é la parte anteriore del collo,
anteriormente alla laringe e alla trachea.
Occorre ricordare che le paratiroidi, presenti in numero variabile, spesso di quattro, sono piccole
"ghiandoline" che assicurano il corretto metabolismo del calcio;
normalmente dimorano posteriormente ai lobi tiroidei, in loro stretta vicinanza,
praticamente "tête a tête" e a volte addirittura dentro
il parenchima tiroideo stesso.
Da ciò si evince che eventuali noduli parotidei potranno essere ecograficamente
indistinguibili da noduli di origine tiroidea.
Le funzioni tiroidee
sono molteplici e si esplicano già nella vita fetale contribuendo
al normale sviluppo sia sessuale che generale del feto. Gli ormoni prodotti
sono il T3 ed
il T4. Con queste
sigle si intende la loro parte totale, anche quella non attiva perché
legata alle proteine di trasporto del sangue. Le frazioni libere, quelle
cioé attive, sono denominate FT3 ed FT4.
A livello di alcuni tessuti buona parte del T4 sarà convertito a
T3 per potere agire.
Altro attore importante di questo "Ormonal
cast" é il TSH sostanza prodotta dalla ipofisi con l'intenzione
di stimolare la tiroide. Esiste un meccanismo di feed back negativo fra T3,T4 e TSH nel senso
che un aumento di TSH indurrà il parenchima tiroideo a produrre ormoni,
ma solo fino ad un certo punto, in quanto man mano che il T3 ed il T4 aumenteranno
le loro concentrazioni nel sangue, verrà inibita la secrezione di
TSH.
A volte, quest'ultimo,viene rilasciato in maniera esagerata non risentendo
dei meccanismi di feed back; ciò potrà verificarsi in caso
di adenomi ipofisari,
piccoli noduletti per lo più benigni; possibile anche la presenza
nel sangue sostanze simili per funzione stimolatrice al TSH.
Il risultato sarà comunque un abnorme produzione di ormoni tiroidei
e quindi un ipertiroidismo.
A volte compariranno anticorpi ematici
rivolti contro la stessa tiroide configurando il quadro
della tiroidite autoimmunitaria che decorre in maniera a volte inizialmente
subdola, esitando però spesso nella distruzione della ghiandola dopo
mesi o anni di malattia. Il T3 ed il T4
regolano il metabolismo delle proteine, zuccheri e grassi, il metabolismo
basale, l'azione e la secrezione di altri ormoni per il mantenimento ottimale
dell'omeostasi vale a dire del benessere totale dell'organismo.
Ricordo di avere già parlato delle motivazioni che spingono molte
persone a richiedere una ecografia del collo; riassumo ciò che generalmente
spinge i pazienti a contattarmi:
1) Perdita di peso, irregolarità
mestruali, palpitazioni.
2) Comparsa di rigonfiamenti sul collo.
3) Sensazione soggettiva di costrizione
alla gola.
Non necessariamente una tiroide anatomicamente poco piacevole presenterà
una alterata funzionalità; analogamente una "miss" tiroide,
potrà funzionare male nonostante gli sguardi benevoli degli elementi
costituenti la giuria.
Anatomicamente e indipendentemente dall'attività endocrina della
ghiandola, potrà associarsi uno qualsiasi dei seguenti aspetti morfologici:
1) Tiroide normale per dimensioni e
struttura.
2) Tiroide ingrandita di volume totalmente, o a carico di uno dei suoi lobi.
3) Tiroide ingrandita con noduli.
4) Tiroide di dimensioni regolari con
noduli.
5) Tiroide di dimensioni aumentate
con noduli.
I noduli a loro
volta potranno essere, solidi, liquidi,
misti (solidi
e liquidi), calcifici
totalmente o parzialmente, benigni, maligni,
a malignità
intermedia, funzionanti (i cosidetti noduli
"caldi"
alla scintigrafia; producono quantità variabili di ormoni tiroidei
e generalmente sono benigni), non funzionanti (sono i noduli "freddi" alla scintigrafia; sono più frequentemente benigni
ma possono essere anche maligni).
Quando la tiroide funziona di più
(ipertiroidismo):
Tale evenienza potrà verificarsi in varie condizioni, come per esempio
in caso di iperstimolazione della ghiandola da parte dell'ipofisi, come
precedentemente accennato, per infiammazione o per noduli produttori di
ormoni.
Sintomi (non sempre
presenti tutti insieme): dimagrimento, palpitazioni, sudorazione, intolleranza
al caldo, ansia, tremori, irregolarità mestruali, esoftalmo (protrusione
dei globi oculari), intolleranza ad indumenti sul collo come maglioni alla
"dolce vita" soprattutto nelle forme autoimmunitarie.
Quando la tiroide funziona di meno
(ipotiroidismo):
Una simile condizione si attuerà come esito di un processo tiroideo
distruttivo, per esempio una tiroidite sia infiammatoria che autoimmunitaria,
come forma a se stante, o per deficienza della ipofisi.
Sintomi: frequenza
cardiaca bassa, senso di freddo, sonnolenza, torpore, pelle secca, gonfiore
degli arti.
Quando la tiroide é grande, spesso (se gli ormoni tiroidei nel sangue sono normali) non sarà
presente nessun sintomo; a volte il
paziente lamenterà senso di peso e di fastidio al collo con difficoltà
a deglutire; questi segni sono peculiari anche della sindrome ansiosa.
Spesso si palperanno rigonfiamenti sul collo.
Quando la tiroide é piccola, vuol dire che é stata distrutta
da processi cronici, o che é "nata" con dimensioni minori (ipoplasia; nel caso di assenza
congenita si parla di aplasia) Tali condizioni paleseranno i segni clinici
e laboratoristici dell'ipotiroidismo.
L'ecografia é in grado di misurare la tiroide e quindi di stabilirne le dimensioni e di valutarne
la struttura, mentre il color doppler evindenzierà il disegno vascolare tiroideo. In seguito
a questi rilievi si potrà esprimere un giudizio sullo stato della
ghiandola (per esempio, generalmente
in caso di ipertiroidismo o di tiroidite, la ghiandola sarà disomogenea
, qualche volta aumentata di volume, con una vascolarizzazione aumentata). Occorre sottolineare però che in alcuni casi, la funzione della ghiandola potrà
essere alterata
(sia in senso di ipertiroidismo che di ipotiroidismo), pur essendo l'ecografia ed il color doppler normali. In base all'aspetto generale della ghiandola, ci si potrà
quindi ecograficamente indirizzare verso un tipo di patologia anzicchè
verso un altro, anche se non si otterrà mai l'attendibilità
diagnostica di una valutazione citoistologica.
I noduli saranno
visibili in maniera stupenda.
Occorre purtroppo dire che in alcuni
casi, un nodulo benigno sarà esattamente identico come immagine ecografica, ad uno maligno; é però possibile un
orientamento in base ad alcuni aspetti morfologici.
Costituiscono segni di benignità, la natura liquida, l'aspetto iperecogeno, i limiti netti, la presenza di una alone
ipoecogeno periferico sottile e completo, la presenza
di calcificazioni a guscio o a zolle.
Viceversa, l'aspetto
solido ipoecogeno,
i limiti irregolari o
sfumati, un anello ipoecogeno grossolano
e irregolare, l'esistenza di microcalcificazioni, costituiranno segni di malignità.
E' possibile la coesistenza di segni di benignità e di malignità in un unico reperto; in questi casi l'eco non sarà dirimente.
Io consiglio sempre in caso di noduli, di eseguire se non controindicato,
un citoaspirato ecoguidato con ago
sottile.
In tale maniera si otterrà in totale sicurezza (sono controindicazioni
solo alcune malattie, come per es. l'emofilia e le turbe coagulative, o
stati debilitativi avanzati etc.) e praticamente senza complicazioni, un
insieme di cellule da esaminare, dopo opportune colorazioni al microscopio,
permettendo così una diagnosi citologica molto vicina per accuratezza
a quella istologica.
Alcuni colleghi di estrazione e cultura puramente endocrinologica sono contrari
al citoaspirato; le motivazioni addotte in tal senso riguardano la ipotetica
disseminazione di cellule neoplastiche in caso di malignità, le possibili
complicazioni locali e la scarsa attendibilità diagnostica. Senza
entrare nel merito di questa diatriba fra ecografisti ed endocrinologi,
mi sento di poter affermare in assoluta
tranquillità che il citoaspirato va fatto quasi sempre (a patto che non sussistano controindicazioni generali, come per
esempio turbe coagulative o gravi malattie sistemiche); potrà essere evitato solo nel caso in cui il nodulo presenti
tutti i caratteri di benignità o nel caso in
cui il nodulo sia "caldo" alla scintigrafia; in questa ultima
evenienza, la "puntura" verrà comunque consigliata a scopo terapeutico iniettando
in varie sedute alcool o altre sostanze per distruggere il nodulo stesso
(per noduli non eccesssivamente grandi, direi non oltre i tre cm).
L'ultrasonologia
é anche utile per monitorare i pazienti operati di tiroidectomia
(asportazione tiroidea) e per evidenziare alcune cisti del collo congenite
presenti sia alla nascita ma anche in bambini più grandicelli: si
chiamano cisti del dotto tireoglosso e hanno generalmente sede centrale, al di sopra del pomo di Adamo.
Altre forme di cisti congenite sono quelle branchiali che dimorano in genere anteriormente ai muscoli sternocleidomastoidei.
In caso di tiroidite spesso il color doppler evidenzia un aumento della vascolarizzazione della ghiandola, oltre che disomogenità strutturali periferiche lobari, ma anche in qualsiasi posizione. Alcune tiroiditi come per esempio la "tiroidite silente", possono presentare ecografia perfettamente normale e color doppler con vascolarizzazione normale o ridotta. Il perché di un comportamento così differente é al momento mio argomento di ricerca e studio.
In questi casi generalmente la scintigrafia con captazione allo iodio dirime il dubbio evidenziando una ridotta captazione del tracciante e permettendo una diagnostica differenziale con morbo di Basedow (una forma di ipertiroidismo). Ricordo che spesso l'unico segno di una tiroidite silente é rappresentato da un lieve aumento di FT3 o FT4 e da segni generali (tachicardia, stanchezza, dolori muscolari etc). Le tiroiditi presentano quindi (in generale) una prima fase di ipertiroidismo, seguita da una fase di ipotiroidismo e da una fase finale (se tutto procede bene) di eutiroidismo; esistono però ampie variabilità individuali ed in base al tipo di tiroidite.
Con la trattazione della tiroide si può ritenere conclusa la valutazione
ecografica del collo; non me ne vogliano i vampiri addormentati in letti
di legni pregiati, o gli studenti burloni inneggianti a "Dracula"
il primario chirugo con i denti sporgenti. La migliore cosa é una
bella collanina di aglio; si dice che tenga lontano i vampiri e gli ecografisti.
Abstract: l'ecografia
é l'esame fondamentale per lo studio tiroideo, indirizzando la diagnosi
sul tipo di patologia ghiandolare e sulla benignità o malignità
di eventuali noduli.
La mammella é formata da una porzione strettamente ghiandolare e da una parte fibrosa e adiposa;
la struttura microscopica é costituita dagli "acini", piccoli
sacchetini tappezzati da cellule secernenti, il cui secreto raggiunge l'esterno
attraverso alcuni tubicini chiamati dotti.
La sua struttura va incontro a importanti differenziazioni all'epoca della
pubertà,
periodo in cui molte bambine, ma anche qualche maschietto, presentano un
fisiologico "nodulino" retroareolare che tanto allarma i genitori.
Modificazioni anatomiche periodiche, intese come piccoli rimaneggiamenti
di struttura, si verificano durante il ciclo mestruale; un esempio é
l'aumento del contenuto interstiziale di liquidi in parte responsabile del
seno dolente che molte pazienti lamentano nel periodo antecedente l'arrivo
della mestruazioni.
Prima di elencare le varie patologie del seno, vorrei sottolineare che qualunque
secrezione mammaria
dovrà essere esaminata al microscopio (per una valutazione citologica) allestendo un idoneo vetrino
(consultare per questo il proprio medico o il laboratorio di analisi); necessari
anche un esame chimico e batteriologico del secreto.
A completamento di tutto ciò, un piccolo forellino al braccio per
prelevare pochi "cc." di sangue intero e dosare la prolattina. Non si tratta
del nome di una latteria in un quartiere di intellettuali, ma di un ormone
prodotto dall'ipofisi con la principale funzione di stimolo sulla lattazione.
Un aumento della sua concentrazione plasmatica al di fuori del periodo gravidico
e dell'allattamento, può costituire elemento patologico.
La prolattina
aumenta anche in base allo stress e quindi molta cura dovrà essere
posta nella preparazione della paziente la quale dovrà aspettare prima del prelievo almeno 20
minuti sdraiata o seduta senza fumare. Il medico valuterà poi i risultati,
eventualmente consigliando ulteriori indagini come per esempio una risonanza magnetica nucleare della sella turcica
(con lo scopo di escludere microadenomi ipofisari),
nel caso in cui i valori prolattinemici fossero notevolmente aumentati.
Le patologie del
seno possono essere ricondotte ai tumori, sia benigni che maligni
(i reperti maligni, escludendo rari casi in soggetti giovani a progressione
velocissima, presentano una crescita
molto lenta; potranno intercorrere anche parecchi anni
dalla nascita della neoplasia fino alla sua manifestazione clinica), alle
infezioni, relativamente
rare e più frequenti durante l'allattamento e alle distrofie che non hanno significato francamente
patologico, non sono a tutt'oggi considerate precancerose e consistono in
un rimaneggiamento della normale struttura della ghiandola.
I tumori generalmente
si estrinsecano con la formazione di un nodulo o di un indurimento palpabile; la nascita di un reperto nodulare mammario genera il
panico. Un nodulo in una giovane spesso
(ma non sempre) é di natura benigna (es. I fibroadenomi o noduli di distrofia); dopo i trentacinque anni le possibilità
che la tumefazione sia maligna aumenteranno, per essere
notevoli dopo i cinquanta anni.
Raramente un nodulo maligno causerà
dolore.
Sintomi nei noduli maligni
Nessun sintomo oltre alla percezione del nodulo, quando presente; molto
raramente dolore. A volte rientranze della cute
o del capezzolo.
Possibili linfoghiandole palpabili come "nodulini" nei cavi ascellari o nella fosse sovraclaveari.
Sintomi dei noduli benigni
Nessun sintomo; spesso dolore soprattutto prima del ciclo.
Sintomi nelle infezioni
Dolore, arrossamenti locali
Sintomi nelle distrofie
Dolore diffuso soprattutto premestruale.
Vorrei ora chiarire alcuni punti importanti:
1) A volte palpando i cavi ascellari si può avere la sensazione di
percepire dei noduli;
spesso si tratta solo di lobuletti
di grasso; inoltre in questa sede é frequente
la presenza di linfonodi aumentati di volume, come conseguenza di depilazioni, uso di deodoranti etc.
2) E' più indicata l'ecografia
o la mammografia? Leggendo testi di medicina anche
recenti o ascoltando i pareri emersi dalle varie trasmissioni e dibattiti
sul tema, non si può fare a meno di percepire un senso di cauta diffidenza
verso gli ultrasuoni. Io direi che utilizzando i recenti apparecchi, l'ecografia in molti casi é nettamente superiore alla mammografia. (Uno dei vantaggi della mammografia , é quello di meglio evidenziare le microcalcificazioni
le quali possono rappresentare l'unico segno di una patologia maligna; spesso però tali
microcalficazioni sono anche visibili con ecografi
molto potenti e, ad ogni modo, l'eco percepirà
l'addensamento associato che é presente quasi sempre. Ciò
non significa che sia sempre agevole ecograficamente discriminare fra un
addensato tumorale maligno ed uno innocente; spesso anzi la differenziazione
sarà problematica o impossibile (utile in tali casi il citoaspirato ecoguidato con ago sottile). Sicuramente l'eco vedrà meglio della mammografia , cisti e noduli di piccole dimensioni soprattuto se dotati di densità differente dal restante
parenchima. Tutto questo ovviamente utilizzando ecografi ad altissima risoluzione; per quelli
di classe inferiore saranno attesi, ovviamente, risultati inferiori.
Le due metodiche però risultano
complementari e dovranno essere associate dopo i 40 anni. In donne giovani sarà nettamente
da preferire l'indagine ecografica a quella mammografica, tranne che in casi particolari (es. immagini
ecograficamente dubbie o sospette).
3) come
fare l'autopalpazione? Molte pazienti ammettono di
non autopalparsi per "paura" di percepire nodularità inesistenti,
essendo la struttura mammaria normalmente irregolare al tatto; un consiglio
é di eseguire una ecografia - mammografia, ed in caso di esame negativo,
imparare a riconoscere la propria struttura mammaria da quel momento, come
normale. La palpazione potrà essere effettuata una volta al mese (o anche ogni
due-tre mesi), sempre alla stessa distanza dalle mestruazioni, preferibilmente
nella vasca da bagno in quanto il sapone aumenta la sensibilità tattile.
Sarà suffciente mantenere la mano "a piatto" ed esplorare sistematicamente tutto l'organo, sia con metodologia
"a spirale"
dall'esterno verso l'interno o viceversa, che dividendo il seno idealmente
in quattro quadranti
(superiore interno, superiore esterno, inferiore interno, inferiore esterno)
da due linee immaginarie ortogonali. Utile risulterà osservare il
proprio torace allo specchio (in ambiente riscaldato), per escludere eventuali
rientranze della cute e dei capezzoli i quali andranno delicatamente spremuti assicurandosi che non
fuoriesca alcunché.
L'esame del seno dura necessariamente molto, circa mezz'ora. Non esiste, a differenza della
mammografia, che predilige l'8°-12° giorno del ciclo, periodo elettivo; può essere eseguita in qualsiasi momento. Potrà essere ripetuta ogni 8 mesi, 1 anno come prevenzione
(o anche più spesso).
Le sonde utilizzate sono quelle con frequenze comprese fra i 5 e i 1O MHz
o anche oltre E' necessario il torace
scoperto. Prima dell'esame é buona regola effettuare
la palpazione della ghiandola. La paziente verrà esaminata prima supina e poi sui lati
con le braccia alternativamente alzate.
Imperativo lo studio dei cavi ascellari e delle regioni sovraclaveari; facoltativa la valutazione a paziente seduta. Risulterà
abbastanza agevole visualizzare eventuali noduli, a meno che non abbiano
la stessa struttura del grasso.
In presenza di noduli o addensati, costituiscono segni di benignità:
la natura liquida (le cosidette cisti, che spesso sono multiple, configurando il quadro di mastopatia fibrocistica, la quale rappresenta in definitiva una distrofia), i margini netti e regolari, la comprimibilità, le calcificazioni grossolane.
Rappresentano segni di malignità:
la struttura disomogenea con i margini
irregolari e sfumati, le microcalcificazioni e una forte attenuazione del
fascio ultrasonico
( segno di forte assorbimento degli ultrasuoni stessi da parte della struttura),
la forma tonda del nodulo e/o la sua estensione ovalare in antero posteriore
anziché in direzione trasversale.
A volte però alcuni tumori maligni potranno avere l'aspetto ecografico
di benignità, così come sarà vero
anche il contrario. Esempi in tal senso sono rappresentati dal galattocele cronico, benigno,
consistente in patologico ristagno di latte, il quale potrà mimare,
come del resto le innocue cicatrici (spesso presenti dopo terapia radiante), i criteri di malignità
ed il carcinoma midollare, maligno,
che può però rubare il "look" ad una cisti o ad
un fibroadenoma celandosi in un alone di benignità.
Nei casi dubbi o particolari sarà utile associare altre metodiche
come il citoaspirato ecoguidato con
ago sottile, la
mammografia (utile per evidenziare microcalcificazioni-
vedere sopra "autopalpazione"), la xeromammografia (esame simile alla mammomagrafia,
valido ma poco usato), la galattografia cioé la visualizzazione con mezzo di contrasto dei dotti
galattofori (in caso di sospetto di patologia degli stessi). TAC e risonanza magnetica nucleare potranno essere
anche utili per una corretta diagnosi.
Utile in molti casi il color doppler per lo studio della vascolarizzazione dei noduli o di reperti
sospetti; in base alla presenza o all'assenza di segnali vascolari e alla
distribuzione geometrica degli stessi, nonché all'analisi dell'elaborazione
spettrale dei segnali, si potranno
ottenere informazioni aggiuntive sulla natura del reperto in esame.
Per concludere é importante
sottolineare che la semplice visita (intesa come unico presidio diagnostico)
al seno (benché di indubbia importanza), anche se eseguita dal più
esperti dei medici, non é attendibile; va bene solo se si é
in luogo desertico, fra oasi e solitudine in assenza di corrente elettrica.
Rimarcherò con maggior vigore questo concetto, applicabile a quasi
tutte le "semplici" visite (NB: onde evitare
equivoci, il termine "semplice" da me utilizzato, non vuole assolutamente
svilire l'importanza della semeiotica medica fondamentale ed insostituibile,
come del resto il ragionamento clinico; però non posso ignorare una
schiacciante evidenza: troppi pazienti ritenuti sani dopo una valutazione
clinica, presentavano gravi patologie svelabili semplicemente con ulteriori
indagini, come per esempio una innocua ecografia),
intese come tentativo di scoperta di patologie utilizzando le sole mani,
quando affronterò la patologia
ginecologica. In questo settore infatti, forse ancor
più di altri, la normale "visita
ginecologica" é assolutamente insufficiente
per escludere patologie; essere convinti
del contrario, come spessissimo succede, é estremamente pericoloso
per la paziente.
Quello da me espresso può sembrare un concetto di parte basato sulla
presunzione e sicuramente difficile da accettare, ma non è affatto
così; a buon intenditor...
Abstract: l'ecografia
svolge un ruolo di primo piano nella valutazione del seno, identificando
facilmente anche piccoli noduli e garantendo il più delle volte,
un corretto orientamento diagnostico; nei casi dubbi o sospetti potrà
essere integrata con altre metodiche. Dopo i 40 anni viene generalmente
affiancata dalla mammografia.
Gli ultrasuoni potranno
essere eseguiti subito dopo la nascita in quanto consentono
di discriminare fra anche normali o patologiche precocemente, permettendo
in caso di alterazioni, un intervento terapeutico in tempi utili.
La potenza diagnostica risulterà essere notevolmente maggiore di quella offerta
dalla tradizionale radiografia, che ormai non viene più eseguita se non in casi particolari.
Permane comunque la abitudine da parte di alcuni pediatri di richiedere
al sesto mese anche l'indagine radiologica del bacino, questo probabilmente
per poca dimestichezza con l'immagine ecografica e la sua terminologia o
anche per una certa sfiducia sulla metodica e su chi la esegue, diffidenza
suffragata spesso da esperienze negative (esempio ecografie a loro pervenute
con diagnosi mal formulate).
Ammettendo come indispensabile che l'ecografista possegga la necessaria
esperienza, direi che ormai é
quasi sempre inutile sottoporre i bambini a radiografia
(la quale a sua volta emette responsi di false positività, magari
a causa di un movimento poco ortodosso effettuato dal piccolo paziente all'insaputa
di tutti al momento del "click").
Il nucleo della testa del femore (piccolo centro di ossificazione, con il look ecografico di un
nocciolino iperecogeno il quale provvede ad ossificare gradualmente la testa
del femore cartilaginea), tanto famoso negli anni passati in quanto associato
a bellissime anche saltellanti con pannolini annodati, in realtà
non é correlato di per sé alla normalità di una anca,
ma esprime più che altro lo
stato di maturità ossea generale di un bambino.
Ci saranno piccoli pazienti con anche anatomicamente perfette già
dal primo mese (fino alla dodicesima settimana é comunque ammessa
la cosidetta "fisiologica immaturità", consistente in lievi alterazioni anatomiche), i quali vedranno
comparire il proprio nucleo tardivamente e al contrario bambini con il nucleo già presente nelle prime settimane di vita, ma portatori
di patologia.
L'epoca ideale di comparsa del nucleo di ossificazione é il quinto
mese con "range" compreso fra il primo ed il nono, periodo questo
oltre il quale la sua assenza non sarà più considerata fatto
normale.
Ad ogni modo é corretto eseguire un controllo ecografico fino alla
sua avvenuta comparsa.
Riassumendo: l'ecografia delle anche potrà
essere eseguita entro le prime settimane dopo parto; se il responso anatomico
risulterà normale ma con il centro di ossificazione assente, si potrà
effettuare una rivalutazione al quinto mese. In caso di fisiologica immaturità,
il controllo ecografico sarà anticipato al terzo mese. Se invece
già dalla prima ecografia le anche saranno anatomicamente normali
con il nucleo già presente, nessun ulteriore controllo sarà
consigliato; auspicabile comunque una valutazione cautelativa al sesto mese.
Un problema a parte é costituito dall'uso regolamentare del cosidetto
doppio pannolino.
Tale "marchingegno" costituito generalmente da due normali pannolini
affiancati con lo scopo di tenere le gambine divaricate, costituisce un
buon presidio di prevenzione facilitando la maturazione delle anche.
Alcuni medici lo consigliano "inserito" fino al sesto mese; altri
lo bandiscono se l'ecografia é normale già al primo responso.
In realtà credo sia saggio mantenerlo
per precauzione anche in bambini sani fino al terzo mese (al patto che non
causi intolleranze nel piccolo paziente), nonostante
le anche "programmate" da madre natura come normali alla nascita,
raramente peggioreranno spontaneamente in assenza di elementi scatenanti,
come viziature di posizioni o sforzi eccessivi delle gambine.
I muscoli sono ben visibili ecograficamente. Ematomi, rotture, tumori,
difficilmente passeranno inosservate. Le articolazioni (della spalla, delle braccia e degli arti inferiori) potranno
essere spesso ben valutate, anche se i risultati diagnostici non saranno
sempre costanti.
I tendini non
offrono grossi problemi di diagnosi e la loro struttura ed eventuali patologie
difficilmente sfuggiranno all'ecografia.
In campo traumatologico soprattutto sportivo, l'ecografia risulta essere sempre maggiormente
usata per lo studio dei legamenti del
ginocchio, dei tendini
di Achille, dei menischi (non sempre però interamente visibili), delle inserzioni
muscolari. Pur non essendo ancora in questo campo all'altezza di altre metodiche
come per esempio la artroscopia o la risonanza magnetica nucleare, l'impiego
ecografico risulterà comunque fondamentale.
I testicoli (didimi) oltre alla produzione dello sperma, assolvono compiti ormonali. Le malattie a cui possono andare
incontro sono sia congenite che acquisite. Quasi sempre discendono nel sacco scrotale già durante
la vita intrauterina; in alcuni casi però ciò non avviene
configurando il quadro del criptorchidismo o delle anomalie di posizione
(ectopie).
Dilatazioni venose (varicocele), torsioni,
infiammazioni,
tumori sia benigni
che maligni, cisti,
affliggono da sempre sia i testicoli (didimi) che gli epididimi (strutture, una per lato, a forma di "cavalluccio marino"
situate sempre nello scroto, contenenti tubicini per il deflusso dello sperma).
L'ecografia ed il color doppler, risultano
essere il presidio di prima scelta praticamente in
tutte le patologie scrotali. In particolare il color doppler potrà
evidenziare piccoli reflussi venosi peritesticolari o funicolari importanti
per una diagnosi precoce del varicocele il quale in alcuni casi, può
essere una causa di una riduzione della fertilità maschile. Anche
la torsione testicolare potrà essere spesso diagnosticata con il
color doppler associato all'esame ecografico standard.