ECOGRAFIA INTERNISTICA |
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Si possono studiare con l'ecografia i seguenti organi e strutture: Il fegato con la colecisti e le vie biliari, i vasi intraepatici ed extraepatici, il pancreas, la milza, i reni e la vescica, lo stomaco, l'intestino ed il retto, il peritoneo, il retroperitoneo, la prostata, l'utero e le ovaie (per una descrizione di utero e ovaie, vedere la sezione dedicata alla ginecologia e alla ostetricia).
Per effettuare un esame addominale sono utilizzabili indifferentemente
sonde settoriali,
convex o lineari; con le settoriali
e le convex é possibile esplorare segmenti di organi inaccessibili
alle sonde lineari.
Il paziente dovrà sdraiarsi sul lettino con l'addome (da sopra il
pube fino all'arcata costale) scoperto. Potrà essere necessaria una
valutazione sul fianco sinistro per una ottimale visualizzazione di alcune porzioni epatiche e
in quello destro,
per agevolare l'esame della milza e zone limitrofe.
In ortostatismo
(posizione eretta), sarà perfezionato lo studio del pancreas e delle pareti gastriche.
Il tempo necessario per eseguire una esplorazione
addominale completa, cioè riguardante tutte
le strutture ed organi addominali, é variabile; benché si
possa avere una idea generale sui vari organi in pochi minuti, riterrei
saggio protrarre l'osservazione per
non meno di venti minuti.
Consigliato é il digiuno da
otto ore circa evitando in questo accenno temporale,
bevande grasse come il caffè o il latte.
Realmente l'esame potrà essere però condotto anche dopo aver
varcato con il pancino pieno la porta di uscita di un ristorante.
Il digiuno ha
principalmente lo scopo di evitare che la colecisti
si contragga; una sua contrazione non rende impossibile
ma soltanto poco agevole l'indagine ecografica.
Come optional risulterà utile eliminare
o ridurre per qualche giorno quei cibi che causano
meteorismo, cioè
aria nella pancia, come frutta, legumi,
verdure, bevande gassate, dolci; raramente sarà
necessario assumere per bocca e per qualche giorno farmaci che riducono
il contenuto aereo addominale.
I diabetici in terapia con insulina
o con farmaci antidiabetici orali potranno effettuare
la visita assumendo regolarmente i
cibi compresi nella loro dieta, onde evitare l'insorgenza
di crisi ipoglicemiche; nel caso in cui fosse indispensabile il digiuno per dirimere
qualche dubbio diagnostico ecografico, il diabetologo fornirà al
paziente i consigli necessari.
I soggetti stitici
potranno assumere un lassativo circa
due giorni prima, ma non a "ridosso" della
visita, ottenendo così la pulizia intestinale ma non l'aumento dell'aria
nella pancia fonte di disturbo ecografico e anche per non visitare esclusivamente
la toilette dello studio medico. Anche in questo caso é preferibile
farsi consigliare dal proprio medico un lassativo
idoneo, da scegliere fra quelli che producono minor meteorismo.
Gli accorgimenti prima elencati sono validi per ogni organo addominale anche
se l'ultrasonografia primeggerà anche in pazienti che non hanno effettuato
alcuna preparazione.
A questo punto occorre rimarcare un concetto: l'ecografia in alcuni soggetti
"vedrà" moltissimo, anche il cosidetto "pelo nell'uovo";
in altri invece i virtuosismi diagnostici non saranno possibili essendo
il risultato condizionato dalla struttura anatomica dell'individuo. Lo studio
della vescica,
dell'utero e delle
ovaie se condotto
per via sovrapubica,
richiede il riempimento della stessa.
Quando iniziai ad occuparmi di ultrasonologia, frequentando un piccolo ma
efficiente ospedale nel centro-nord Italia, le pazienti candidate per ecografie
ginecologiche aspettavano i medici per ore, con la vescica in iperdistensione
in quanto spesso veniva loro detto di bere prima dell'esame due o tre litri
di acqua.
In realtà la vescica dovrà
essere piena ma non iperdistesa; a volte la qualità
delle immagini sarà addirittura maggiore a vescica vuota. Ogni persona
ha i suoi tempi di riempimento vescicale, i quali potranno variare anche
in base a condizioni fisiologiche momentanee.
Consigli per riempire la vescica prima
dell'esame ecografico:
Vale la regola di non urinare per circa
tre ore; se mezz'ora prima dell'esame la persona avvertirà stimolo
minzionale non eccessivo, non occorrerà alcunché; nel caso
in cui lo stimolo fosse talmente forte da causare dolore e contorsioni sarà
consigliabile svuotare la vescica di circa la metà (non tutti i pazienti
riescono in questo). Nel caso in cui non si sentisse il minimo stimolo o
si fosse vuotata la vescica completamente, si potrà ricorrere al
carico idrico (qualche bicchiere di acqua) assumendolo nell'arco di alcuni
minuti.
L'acqua ingerita per arrivare in vescica impiega un tempo estremamente variabile
(approssimativamente da trenta a quarantacinque minuti).
Il fegato irrorato dalla arteria epatica che fornisce una parte dell'ossigeno necessario, é un importantissimo
organo dell'ipocondrio destro (parte bassa dell'arcata costale); in quasi tutte le persone il
suo margine inferiore deborda dalla arcata costale stessa di uno o due cm,
soprattutto verso il centro dell'addome.
E' formato da un lobo destro, sinistro
e da un lobo caudato;
a volte lobulazioni accessorie o asimmetrie fra le varie porzioni costituiranno
varianti anatomiche fisiologiche.
Il fegato é attraversato dalle vene
sovraepatiche che sboccano nella vena cava inferiore la quale a sua volta raggiungerà
l'atrio destro del cuore. Il sangue veicolato in queste strutture é venoso, cioè
povero di ossigeno.
La vena porta
ha anch'essa obiettivo epatico, trasportando sangue proveniente dall'intestino
e quindi ricco di sostanze assorbite dagli alimenti.
I legamenti, con
funzioni di sostengo, rappresentano a volte residui fetali ospitanti strutture
vascolari che "shuntano" cioè veicolano in alcune patologie
e per vie collaterali il sangue, come per esempio nella cirrosi; si formeranno in tale frangente le
varici, cioè
vasi venosi dilatati.
Le funzioni epatiche sono moltissime e spaziano dalla sintesi delle proteine, dei grassi e degli zuccheri,
al trasporto e metabolismo di ormoni, all'azione "depuratrice"
di molte sostanze altrimenti tossiche.
Il fegato produce anche la bile detentrice di importanti mansioni digestive, la quale percorre
in successione i canalicoli biliari (piccolissimi tubicini), i dotti
epatici destro e sinistro (tubicini più grossi),
il coledoco (chiamato
anche via biliare principale), lo sfintere
di ODDI, una specie di "rubinetto" a volte
"chiuso" e a volte "aperto".
Durante la fase di chiusura oddiana, la bile tornerà indietro lungo
il coledoco imboccando il dotto cistico, sottile struttura tubulare che si diparte da esso come un ramoscello,
raggiungendo la cistifellea, organo simile a un sacchettino, con pareti sottili (1 mm circa).
Nella colecisti,
(sinonimo: cistifellea) la bile (liquido verdognolo) subirà alcuni rimaneggiamenti utili
per la sua azione digestiva per poi, sotto contrazione colecistica, defluire
nuovamente lungo il coledoco fino all'Oddi che questa volta sarà
aperto, con passaggio del fluido nell'intestino.
Le malattie epatiche
possono essere gestite da due cliniche differenti per arredo, look e mentalità
del personale, ma ampiamente comunicanti fra loro, quindi senza limiti e
confini netti.
La clinica medica,
per quelle malattie dove pasticche,
iniezioni intramuscolo e flebo saranno risolutive e
la clinica chirurgica quando la chirurgia risulterà essere il presidio terapeutico fondamentale.
La mentalità
del personale di questi due ambienti é decisamente differente; gli
internisti sono
dei pensatori, ragionano molto anche su particolari molto sottili sfiorando
in casi particolari l'ingarbugliato e forse affascinante mondo della filosofia.
I chirurghi invece,
per orientamento professionale sono generalmente interventisti e a differenza
dei colleghi di estrazione internistica non disdegnano procedure invasive
diagnostiche e terapeutiche, quando necessarie.
Al di là di verbalizzazioni goliardiche sboccianti come virgulti
primaverili sui bianchi camici in fiore negli incontri internista-chirurgo,
sia la medicina interna che la chirurgia sono branche estremamente affascinanti
e complementari fra loro.
Fra i due litiganti... il medico endoscopista fa molto parlare di sé, non solo nei sempre presenti pettegolezzi
occulti, striscianti vorticosamente sui bordi tubulari di alluminio degli
arredi di corsia, ma proprio per la sua opera estremamente interessante.
Molti interventi chirurgici, come per
esempio l'asportazione della colecisti, potranno essere eseguiti agevolmente
in endoscopia, cioè effettuando solo dei piccoli
fori nella pancia attraverso i quali si utilizzeranno i vari strumenti necessari
per l'intervento; tutto questo per un minore stress operatorio e per un
rapidissimo recupero del paziente.
Le patologie di tipo medico sono rappresentate dalle malattie
infettive sia acute che croniche, dalle malattie degenerative; i confini
fra queste entità non sono netti. Le forme infettive croniche possono
essere responsabili nel tempo, sia di quadri degenerativi che di evoluzioni
neoplastiche.
Un esempio é dato da alcuni tipi di epatite che in certi casi condurranno
ad una sofferenza cronica del fegato esitando in cirrosi e nel cancro. In realtà chi ha avuto l'epatite
non deve preoccuparsi eccessivamente, anche se dovrà sottostare,
a seconda dei casi, a controlli periodici; in linea generale é importante
per ritenersi guariti, la scomparsa dell'antigene virale, e la comparsa
dei corrispondenti anticorpi (tutto questo soprattutto per l'epatite di
tipo B).
Le epatiti acute
(epatite A-B-C-D-H-G)
sono causate dai virus dell'epatite contratti, a seconda del tipo virale,
sia con alimenti o per via orale (Epatite
A) che con secrezioni o sangue infetto -es. rapporti
sessuali, trasfusioni, iniezioni etc- (tutte
le altre Epatiti).
Anche altri virus o microrganismi, come per esempio il virus influenzale,
potranno colpire in maniera più o meno evidente il fegato. La fase
acuta della malattia potrà decorrere sia in maniera quasi asintomatica,
sia raramente in forma fulminante con repentina distruzione del fegato.
I sintomi nelle
epatiti acute
nelle forme a bassa gravità, sono rappresentati da quadri simil influenzali con malessere generale,
vomito, febbre, colorito giallo delle mucose e della pelle (ittero); facoltativo
un dolore sottocostale destro (ipocondrio destro).
Le urine assumeranno talvolta tonalità scura, tipo marsala. Ecograficamente il fegato potrà anche risultare
normale o presentare alterazioni sfumate e comunque
non patognomoniche.
Una epatite acuta potrà condurre
ad una epatite cronica; ciò succede con maggior
frequenza per le forme contratte per via parenterale (es. con sangue o secrezioni
infette) rispetto a quelle acquisite per via orale (es. per ingestione di
alimenti infetti).
Di contro, alcune epatiti croniche nasceranno così sin dall'inizio,
apparentemente senza causa. Il "grading"
istologico in crescendo per gravità delle forme epatiche croniche
può essere così riassunto: (nota bene: recentemente tale classificazione é stata
sostituita da un'altra orientata principalmente su osservazioni di tipo
istologico; ritengo che a titolo puramente informativo, possa essere ancora
valido quando sotto riportato):
1) Steatosi epatica
(fegato grasso con accumulo intraepatico di trigliceridi). Reperto presente
in molte persone di età compresa fra i 5 e i 100 anni; generalmente
gli enzimi del fegato (le transaminasi) sono normali o appena aumentati.
Questa condizione non é furiera di grossi problemi; raramente regredisce
dal punto di vista anatomico, mentre la funzione epatica qualora fosse modicamente
compromessa, potrà ritornare alla normalità con gli opportuni
presidi terapeutici.
La steatosi focale,
interessante cioè una porzione limitata del fegato, richiederà
estrema cura diagnostica ecografica (non é poi tanto raro leggere
reperti eco con diagnosi di steatosi focale (in realtà tumori) o
con diagnosi di tumore epatico (in realtà steatosi focale)...
In caso di regressione anatomica, la steatosi potrà paradossalmente
creare problemi diagnostici ecografici per la presenza di fegato a chiazze
a volte di non facile interpretazione specie se in prima osservazione.
2) Epatite cronica persistente: E' situata un gradino in avanti per gravità rispetto alla
steatosi; può ancora regredire o comunque non progredire.
3) Epatite cronica attiva: Forma impegnativa; non regredisce; può evolvere o restare
stazionaria.
4) Cirrosi
5) Cancro
I sintomi delle
epatiti croniche variano da niente o da modici disturbi digestivi, ai quadri
impegnativi della cirrosi scompensata con ascite (liquido nella pancia),
emorragie interne, tremori, coma (questi ultimi sintomi solo nei casi veramente
gravi, terminali).
Malattie del sangue (ematologiche), reumatiche, autoimmunitarie, endocrinologiche
e del metabolismo, anche se con frequenza minima, importuneranno in alcuni
casi il fegato; esistono anche forme
ereditarie innocue ed asintomatiche accompagnate da lievi rialzi della bilirubina
(un costituente della bile) totale, diretta o indiretta a seconda dei casi.
La colecistite
acuta é' l'infiammazione della colecisti. Si parla di empiema quando il viscere
é pieno di pus; generalmente é associata a calcoli.
I sintomi: dolore
notevole alla palpazione in sede sottocostale destra, febbre, malessere
generale. L'infezione può coinvolgere anche le vie biliari come i
dotti epatici ed il coledoco.
La colecistite cronica é quasi sempre associata a calcoli; il viscere presenta
pareti ispessite, a volte con depositi di sali di calcio. In pratica la
cistifellea non funziona.
Sintomi: da niente
a disturbi digestivi.
Esistono anche anomalie congenite della colecisti e delle vie biliari, come
le variazioni di numero (intese sia nel senso di cistifellee mancanti che
in soprannumero), le dilatazioni a volte conseguenti a restringimenti, insorgenti
a vari livelli dell'albero biliare (es; malattia di Caroli con dilatazioni
segmentarie delle vie biliari intraepatiche; cisti del coledoco con vere
e proprie cisti nella parete del coledoco o delle vie biliari di maggior
calibro) e le agenesie dell'albero biliare, cioè la mancata canalizzazione
parziale o totale o assenza dei tubicini che veicolano la bile.
Nelle variazioni di numero della colecisti spesso i pazienti non lamentano
nessun disturbo; nelle altre forme i sintomi varieranno, in base alla gravità
della anomalia sottostante, da lievi disturbi a notevole compromissione
della funzionalità epatica.
Patologie chirurgiche: in ondeggiante "passerella" si contendono i favori del
pubblico: 1) le lesioni focali epatiche (in generale qualsiasi nodulo epatico si fregia di tale attributo).
2) la calcolosi della colecisti e delle
vie biliari.
Lesioni focali epatiche: non tutte le lesioni focali richiedono trattamento chirurgico.
Possono essere benigne
e maligne; fra
le benigne ricordo
le cisti semplici,
gli adenomi, le
iperplasie, gli
ascessi e le raccolte ematiche traumatiche e non, gli angiomi;
le cisti da echinococco sono benigne ma pericolose in quanto possono diffondersi rapidamente causando shock in caso
di rottura.
Le metastasi e
i tumori epatici e biliari primitivi, rappresentano squallidamente l'impero dei "maligni".
Sintomi: negli
ascessi potrà essere presente la febbre, qualche volta dolore; in
genere però le lesioni focali epatiche sono asintomatiche.
Nella calcolosi della colecisti e delle
vie biliari,i calcoli potranno essere di colesterolo
o a base di calcio, singoli o multipli, grandi o piccoli. I calcoli piccoli
facilmente migreranno nel coledoco causando ostruzione biliare e quindi
sono potenzialmente pericolosi.
Le complicanze generali possibili sono rappresentate anche da colecistiti,
rottura della colecisti, cancro della colecisti (dopo molti anni di calcolosi).
I sintomi variano
da niente a dolori tipo colica anche molto forti che dalla zona sottocostale
destra si irradiano dietro la spalla; da ricordare che alcuni soggetti con
litiasi della colecisti presentano patologie gastriche associate. Anche
le gastriti e le ulcere gastroduodenali potranno a volte causare disturbi
simil a quelli della calcolosi.
Il fegato potrà
essere valutato nella sua struttura e nelle sue dimensioni;
la maggioranza delle persone presenta un aspetto ecografico denominato "steatosi epatica", con
trama parenchimale che appare "brillante" sullo schermo per accumulo
di trigliceridi, indipendentemente dal fatto se i grassi nel sangue siano
alti o bassi.
In alcuni casi tale aspetto é conseguente ad una dieta errata, ma
potrà anche essere però causato da una epatite cronica. Ammettendo
purtroppo che una grave compromissione epatica non necessariamente causerà
alterazioni anatomiche del fegato, in linea generale l'ecografia permetterà
con il suo "imaging" di stabilire l'entità del danno.
L'ultrasonologia assicura orientamenti
diagnostici a volte estremamente precisi, ma non ha attualmente possibilità
di diagnosi istologica.
Si potrà ipotizzare una epatopatia
cronica nel senso vero del significato istologico (da
forma persistente a cirrosi) quando il fegato é disomogeneo, in presenza di linfonodi periportali reattivi (in
prossimità della vena porta, a volte, anche il processo papillare del lobo caudato potrà avere l'aspetto molto simile a quello di un linfonodo;
anch'esso si ingrandisce in seguito ad epatopatie),
quando la vena porta é dilatata o non presenta escursioni ottimali respiratorie o in caso di alterazione
dei flussi al color doppler, quando l'arteria
epatica e i vasi splenici risultano alterati (sostanzialmente
aumentati di calibro), quando la milza é aumentata di volume, in presenza di margini epatici irregolari (NB: anche solo
una di queste condizioni).
Nella cirrosi
potranno a volte essere visualizzati i circoli
collaterali di compenso anche se le varici esofagee
ad alto rischio per emorragie, non sono sempre identificabili direttamente.
Il color doppler dipingerà le direzioni dei flussi ematici fornendo
dati utilissimi per la valutazione clinica . Irrinunciabili le prove di
funzionalità epatica come elementi integrativi.
L'ascite, cioè
il liquido nella pancia, potrà essere agevolmente scoperto anche
in piccolissime quantità; é presente nelle cirrosi scompensate,
riscontrandosi anche in alcuni tumori addominali o nella insufficienza cardiaca
o in caso di carenze proteiche avanzate etc.
Le lesioni focali
intraepatiche sono molteplici. Donato (il mio ecografo) potrà, in
alcuni casi molto meglio della TAC, evidenziarle.
Le cisti semplici e da echinococco hanno spesso un aspetto caratteristico. Struttura particolare
anche per gli angiomi capillari epatici, piccoli grovigli di vasi sanguigni, innocui e a volte modificantesi
nel tempo e con il decubito del paziente, rasentando la sparizione ecografica.
In alcuni casi però la loro struttura potrà essere molto simile
a quella delle metastasi soprattutto ma non esclusivamente di origine intestinale.
Un ecografista esperto spesso si orienterà
correttamente; la differenziazione fra forme maligne
o benigne potrà però risultare impossibile con la sola ecografia.
Un valido aiuto per muoversi con padronanza nelle azzurre distese del benigno
ma anche fra le braccia contorte del maligno, é il color doppler. In base alla vascolarizzazione
di un nodulo si potrà stabilire infatti atraumaticamente (anche se
non sempre, purtroppo), in maniera non assoluta ma probante, la natura innocua
o allarmante di una lesione focale.
Aspetto sinistro ma chiaro, hanno anche le metastasi (diffusioni epatiche di tumori originati
primitivamente in altra sede), o i tumori primitivi (epatomi). Spesso un
bravo ecografista riesce a differenziare le metastasi da un tumore primitivo
epatico; alcune volte invece, fare ciò è impossibile.
I traumi epatici,
gli ascessi, i
calcoli della colecisti e delle vie
biliari (occorre precisare che l'ecografia
non può discriminare se un calcolo contenga calcio o no, anche se
a volte può fornire orientamenti in tal senso) e le colecistiti rappresentano il cavallo di battaglia per molti ecografisti; l'ultima parte del coledoco non é spesso però
visibile interamente e quindi eventuali ostacoli (in
gergo "stop") potranno passare inosservati anche se solo in casi
particolari.
Problemi di diagnosi differenziale sussisteranno anche fra raccolte ematiche
o cisti e ascessi; in questi casi i sintomi e la storia clinica dirimeranno
il dubbio (a volte però,in presenza di ascessi, saranno assenti i
segni generali di infezione).
Abstract: l'ecografia é l'esame di scelta nella
valutazione del fegato e delle vie biliari essendo in grado di riconoscere
moltissime delle patologie epatiche o comunque di fornire un giusto orientamento
diagnostico. Anche per patologie apparentemente banali é richiesta
una grande competenza in quanto le "false immagini" e gli "artefatti"
sono sempre in agguato per tendere tranelli agli ecografisti distratti e/o
poco esperti.
Possono essere studiati molto bene, anche con l'ausilio del doppler pulsato in contemporanea con l'immagine
ecografica (eco duplex). A riguardo dei vasi che irrorano
il fegato, é sufficiente ricordare che a volte potranno modificare
il loro diametro in seguito a patologie epatiche o raramente essere sede
di malformazioni congenite o di fenomeni occlusivi o aneurismatici (dilatazioni).
Tra i grossi vasi addominali primeggiano l'aorta, vaso arterioso con sangue ossigenato, che dal cuore si estende
fino a circa l'altezza dell'ombelico dividendosi poi a "V" maiuscola
rovesciata nelle due arterie iliache, che a loro volta ramificheranno in rami diretti agli organi addominali
e agli arti inferiori.
Fedel compagna, é la vena cava
inferiore che raccoglie sangue venoso da buona parte
del corpo e decorre a fianco e a destra dell'aorta.
L'ecografia é in grado di studiare accuratamente questi vasi e alcune
loro diramazioni permettendo di riconoscere fenomeni occlusivi o aneurismatici. Relativamente
comuni sono gli aneurismi (dilatazioni) della aorta addominale, spesso asintomatici; é
fondamentale un loro riconoscimento perché in caso di rottura il
quadro é drammatico. Una frase che in chirurgia ripetevano spesso
alle lezioni era:
&laqno;In caso di rottura di aneurisma
addominale, il paziente va ricoverato direttamente in sala operatoria», sottolineando così la necessità di un intervento
molto rapido.
Un dolore addominale anche vago, irradiato posteriormente, può rappresentare
l'unico segno di iniziale rottura.
Di più raro riscontro sono le occlusioni della cava inferiore e delle
vene iliache; anche in questo caso l'ecografia offrirà ottime possibilità
di diagnosi in maniera rapida ed assolutamente atraumatica.
L'ecografista dovrà quindi, durante un esame addominale completo,
valutare tutte le strutture vasali visibili al momento in cui esegue la
visita, compatibilmente alle possibilità diagnostiche offerte dalla
ecogenicità propria del paziente.
Il pancreas é situato al di dietro dello stomaco topograficamente ed
esternamente identificabile al di sotto del processo xifoideo dello sterno
(epigastrio); tale zona viene spesso chiamata nel linguaggio corrente "bocca
dello stomaco".
La forma pancreatica ricorda quella di un astuccio per bracciale. Nel suo
contesto possiamo distinguere tre porzioni: la testa, il corpo e la coda.
Le funzioni dell'organo
sono molte. Interessi esocrini si esplicano immettendo nell'intestino enzimi utili per la digestione
(es. amilasi, lipasi); capacità endocrine materializzano l'insulina, famosa sostanza impegnata principalmente nel metabolismo degli
zuccheri, ma anche altri ormoni indispensabili nei processi di regolazione
gastroenterici, motori e funzionali.
Le malattie che più frequentemente colpiscono il pancreas sono le
pancreatiti acute e croniche e le lesioni focali.
Le pancreatiti acute generalmente insorgono in soggetti con calcolosi della
colecisti o in conseguenza di un abuso di alcool ma anche raramente apparentemente
senza causa.
Sintomi pancreatiti:
a volte solo lieve dolore vago addominale; possibili chiusura dell'alvo
e segni generali di malessere; shock nei casi più gravi. Nelle forme
croniche: dolori epigastrici e di disturbi digestivi (es. pesantezza post
prandiale, eruttazioni, irregolarità dell'alvo, etc).
Le lesioni focali benigne si identificano nelle cisti e pseudocisti (raccolte liquide o miste conseguenti ad episodi di pancreatite
acuta) e più raramente in noduli infiammatori. Le lesioni focali maligne hanno un principale
esponente: il carcinoma, alias cancro.
Sintomi lesioni focali:le lesioni occupanti spazio non eccessivamente grandi sia benigne
che maligne, spesso sono asintomatiche o al massimo causa di lievi e non
ben delineati disturbi (a livello della testa pancreatica però, una
qualsiasi espansione tenderà ad occludere il coledoco e quindi a
causare ittero). Costituiscono eccezione i piccoli tumoretti producenti
sostanze ormonali come per esempio l'insulina; in questi casi il paziente
potrà manifestare sintomi compatibili con crisi ipoglicemiche (da glicemia bassa nel
sangue) e cioè tremori, sudorazione, senso di svenimento e di fame,
alterazioni della psiche, agitazione.
In caso di malignità in fase avanzata potrà esserci dolore
(raramente presente in forma iniziale) e decadimento generale. Esistono
anche alcune forme congenite di sofferenza pancreatica generalmente scoperte
in tenera età (es. mucoviscidosi).
Benché la visualizzazione pancreatica a volte risulti
problematica, é sufficiente un minimo di accortezza per identificare
correttamente l'organo nella quasi totalità dei casi (da non crederci...ancora alcuni ecografisti ed
alcuni medici pensano che il pancreas non si possa studiare con l'ecografia...)
La posizione eretta del paziente spesso migliorerà la qualità
dell'immagine; il digiuno non é sempre necessario, mentre a volte
si imporrà una toilette intestinale.A volte potrà essere utile,
per migliorare la visualizzazione, fare bere al paziente circa mezz'ora
prima dell'esame, qualche bicchiere di acqua non gasata.
Alcuni giorni prima dell'esame é consigliabile evitare o ridurre
i cibi che favoriscono il meteorismo.
Ecotomograficamente, si evidenzieranno
quasi tutte le malattie del pancreas. Noduli millimetrici
potranno però passare inosservati così come lievi alterazioni
infiammatorie non alteranti la normale anatomia.
Occorre ricordare che in seguito ad una pancreatite acuta, potrebbero formarsi
delle raccolte liquide o miste (pseudocisti) anche a distanza, in altri
distretti; é buona norma quindi almeno in casi particolari, estendere
l'esame ad altre zone dell'addome.
La milza é un organo di forma irregolare, irregolarmente ellissoidale,
situato nell'ipocondrio sinistro al di sotto dell'omonima arcata costale;
la sua estensione longitudinale non supera generalmente i 12 cm.
Esistono piccole milze accessorie satelliti, situate in prossimità del parenchima principale
le quali in alcuni casi possono creare, soprattutto ad ecografisti poco
esperti, problemi di diagnosi differenziale con masse di altra provenienza.
Le funzioni spleniche
si estrinsecheranno principalmente nei settori ematologici con sintesi di
elementi corpuscolati del sangue, o loro distruzione al termine del fisiologico
ciclo vitale. La milza potrà risultare ingrandita e quindi sofferente, in molte malattie
infettive, ematologiche, tumorali,
epatiche.
Potranno essere presenti nel suo contesto anche lesioni focali come cisti, angiomi, infarti,
noduli tumorali, generalmente di genesi ematologica (es.
leucemie e linfomi). Spesso ingrandimenti splenici si verificheranno nella
cirrosi epatica e nella microcitemia, stato di portatatore sano di anemia
mediterranea.
La vena splenica
drena il sangue dalla milza verso il fegato e risulterà a volte aumentata
di diametro in caso di iperafflusso e quindi di iper funzione del viscere.
In conseguenza di traumi, il tessuto splenico potrà presentare rotture con emorragie
ed ematomi silenti clinicamente anche per uno o due giorni. I sintomi delle
patologie spleniche si sovrappongono generalmente a quelli della malattia
di base. Dolore sarà però generalmente presente in caso di
infarti.
L'ecografia in caso di patologia splenica
contribuisce notevolmente alla diagnosi, anche se non
può a volte discriminare fra le varie malattie.
Sarà agevole valutare le dimensioni, la struttura, la presenza o
l'assenza di lesioni focali (per le quali valgono in sostanza le stesse
considerazioni generali fatte per il fegato); anche gli infarti e le raccolte
ematiche post traumatiche rientrano ampiamente nel campo di azione diagnostico
degli ultrasuoni. In conclusione l'ecografia é il principale esame
diagnostico per lo studio della milza e di vasi splenici, suffragata in
questo ultimo compito, anche dal duplex color doppler.
I reni, generalmente uno per lato, si trovano nella parte profonda dell'addome,
in condizione di stretta contiguità con numerosi organi.
Il rene di destra infatti é adiacente al fegato, alla colecisti,
al duodeno e alla flessura destra del colon; a sinistra i rapporti anatomici
sono rappresentati dalla milza, dalla coda del pancreas e dalla flessura
sinistra del colon.
Alcuni soggetti possono nascere con un rene solo, o con i due visceri fusi
in una unica entità; esistono comunque numerose varianti e stati
intermedi. Spesso la posizione reale é lievemente più bassa
rispetto alla normale sede stabilita dai trattati di anatomia; il termine
medico di questa condizione é "ptosi" ed é presente
in forma lieve in quasi tutte le persone.
L'aspetto renale esterno é simile a quello di un "fagiolo"
di circa 10-12 cm di lunghezza. In sezione, come già precedentemente
accennato, é proponibile il paragone con un uovo sodo, dove la parte
più esterna (il bianco), rappresenterà il parenchima renale vero e proprio (il quale
esplica le varie funzioni dell'organo), mentre la parte interna (il tuorlo),
interpreterà il seno renale formato da tubicini veicolanti le urine e da strutture vascolari
e connettivali. I canalicoli (calici) affluiranno poi in un sacchettino di raccolta chiamato pelvi e da qui in un condotto
largo circa 2 mm e lungo circa 20-25 mm adibito al trasporto fino in vescica:
l'uretere.
La vescica ha
la stessa funzione di un serbatoio. La sua parete muscolare risulterà
essere maggiormente spessa in replezione che non in deplezione per ovvi
motivi di compressione. La minzione verrà successivamente esplicata con la fuoriuscita del
liquido all'esterno tramite un altro piccolo canale: l'uretra.
La funzione maggiormente
conosciuta dei reni é quella della produzione
di urina, mediante un processo di filtrazione sanguigna.
In realtà mansioni non meno importanti sono rappresentate dal mantenimento
dell'equilibrio acido-base e della giusta quantità corporea di acqua, sodio, potassio,
calcio, fosforo, cloro, nonché dalla regolazione della pressione sanguigna.
Anche in questo caso, come già per il fegato, si potrebbero suddividere
le patologie renali in quelle di competenza medica, cioè nefrologica, da quelle di
primaria valutazione chirurgica, cioè urologica. In realtà al momento non
sono molto incline alle polemiche di parte, perciò credo che le due
discipline possano essere fuse insieme ottenendo una visione globale anche
se semplificata.
In linea generale occorre però dire, a beneficio di chi in caso di
patologia renale non sa a chi rivolgersi, che il nefrologo studia il rene nei suoi dettagli
funzionali occupandosi del totale benessere, anche intimo dell'organo, identificando
e curando le "noxe" potenzialmente pericolose (glomerulonefriti, pielonefriti ed infezioni in generale, calcoli - prevenzione e cura non chirurgica
-, valutazione della funzione renale, accurata scelta di un farmaco fra quelli non lesivi per il rene stesso etc).
L'urologo invece
impiega principalmente le sue energie ad eseguire interventi chirurgici
e diagnostici invasivi sul rene stesso e su tutto l'apparato urinario essendo
anche il "tutore" principale della prostata (di competenza urologica
sono i tumori benigni e maligni renali e vescicali, i calcoli non curabili
con la sola terapia medica etc).
Ovviamente il confine fra le due specialità
non é nettissimo e dipende oltremodo dalle attitudini
peculiari del singolo medico.
Se nefrologi ed urologi gestissero
una agenzia di viaggio, direi che l'urologo si occuperebbe
concretamente del mezzo di trasporto e dell'albergo, mentre il nefrologo
sarebbe responsabile del benessere durante il viaggio nei più fini
dettagli e della prevenzione dei pericoli, rimboccando con cura fra il pentagramma
rilassante di una ninna nanna, le coperte di mister Kidney.
Le malattie renali
possono essere così inquadrate:
1) Malattie congenite-malformative.
Le malformazioni
che possono presentarsi alla nascita sono numerose; alcune sono visibili
già in utero.
Le più gravi comprendono la agenesia
totale dei reni, condizione associata a volte ad altre
malformazioni extrarenali e le forme policistiche di grado elevato nelle quali il parenchima renale é sostituito
da numerose cisti di varie dimensioni. Spesso queste malattie sono incompatibili
con la vita. Esistono anche policistosi
meno gravi che non incidono molto sulla salute dell'individuo.
Malformazioni minori
sono rappresentate dal doppio distretto
pelvico (cioè le urine vengono convogliate nel
rene in due "sacchetti" per lato invece che in uno), dalla stenosi del giunto pieloureterale
(nella quale il passaggio pelvi, uretere é ristretto; la conseguenza
é una lieve dilatazione della pelvi stessa e a volte anche dei calici
all'interno del rene), dai megaureteri (ureteri accessori di dimensioni maggiori di quelli normali),
da alterazioni geometriche ed anatomiche della giunzione uretere-vescica, dalla fusione, anche parziale dei due reni (un esempio
é rappresentato dal rene a ferro
di cavallo), dal reflusso
vescico ureterale (il quale può essere anche
transitorio in caso di infezioni) caratterizzato dal "ritorno"
verso l'alto raggiungendo anche i reni, delle urine durante la minzione;
infine occorre menzionare le anomalie
vascolari anche se rare (fistole artero venose, aneurismi
etc).
Sintomi (generalmente
evidenti già nei primi periodi di vita): nelle forme gravi (es: reni policistici di grado
anatomico elevato) il paziente presenterà una insufficienza renale di grado marcato - la descrizione di tale condizione, esula dalla scopo di "doctorecografia"; nelle altre forme spesso l'unico segno clinico é rappresentato
da infezioni delle vie urinarie recidivanti.
2) Malattie infiammatorie
Il processo infettivo potrà estrinsecarsi sia a livello alto interessando il rene,
oppure limitarsi alle vie urinarie
inferiori, come la vescica e l'uretra.
I germi implicati
sono molti e alcuni non sono visibili con l'ausilio delle normali urinocolture
(un esempio é rappresentato dal bacillo
tubercolare che richiede culture particolari e ripetute
per essere evidenziato, o anche dai
funghi, dalle clamidie etc).
Spesso trascurata é la migrazione nella adiacente vescica di microrganismi
vaginali o prostatici; nel caso di infezioni del tratto
urinario quindi, occorrerà effettuare anche una valutazione microbiologica
di queste due strutture, veri e propri "serbatoi" di bacilli.
Le uretriti analogamente
riconoscono frequentemente agenti infettanti di tipo virale o intermedio
per struttura con i batteri; queste forme microbiche, oltre a spostarsi
rapidamente in altri distretti, sono di difficile evidenziazione mediante
gli esami culturali standard.
Sintomi: nelle
infezioni renali propriamente dette, definite anche "alte" potrà essere presente febbre, dolore in sede lombare, ipertensione, malessere generale ed alterazioni dei parametri
ematici di valutazione renale e dei reperti urinari. Nelle forme più gravi potrebbe
verificarsi il blocco totale della
produzione di urina con insufficienza renale acuta.
Le infezioni "basse" (interessanti la vescica, gli ureteri e l'uretra)
esordiscono spesso con bruciore, dolore,
difficoltà nell'evacuare la vescica, minzioni ripetute con piccole quantità
di urine emesse ogni volta, sintomi peraltro presenti con frequenza variabile
anche nelle infezioni alte (NB: l'urinocoltura
dovrebbe essere eseguita prima di iniziare un trattamento antibiotico; eseguire
una urinocoltura dopo l'antibiotico potrà essere però utile
per stabilire la reazione in vivo, oltre che in vitro, di un dato bacillo
all'antibiotico).
Una adeguata terapia risolverà quasi sempre il quadro; saranno necessari
però controlli urinari seriati onde accorgersi in tempo di eventuali
recidive, o del cronicizzarsi dell'infezione. A tale riguardo é tanto
utile quanto semplice, accertarsi che non compaiano a guarigione avvenuta,
proteine urinarie
(come per es. la albumina) presenti invece frequentemente in fase acuta di malattia. La
persistenza o la comparsa di proteinuria (termine medico per indicare la
presenza di proteine nelle urine) anche in minima quantità, può
rappresentare a volte l'unico segno di sofferenza renale occulta (una positività alla proteinuria-non causata
da danno glomerulare-tubulare, può ottenersi in caso di ematuria,
presenza cioè di globuli rossi -sangue nelle urine).
3) Malattie litiasiche
I calcoli delle vie urinarie presentano diversa costituzione chimica (es. acido urico, ossalato di calcio, carbonato di calcio, cistina, misti). La natura del calcolo riveste importanza per la prevenzione
della litiasi stessa con presidi dietologici e, in casi particolari, mediante
farmaci.
I calcoli, paragonabili in sostanza a delle "pietre", potranno
essere dislocati lungo l'intero distretto urinario. Dalla sede intrarenale
potranno migrare negli ureteri, nella vescica e successivamente, quando
non subentra frantumazione spontanea, all'esterno.
Un calcolo nell'uretere potrà bloccare completamente il deflusso
delle urine a valle; in questo caso, con apparente paradosso, potrebbe non
verificarsi una dilatazione del distretto urinario. Più frequentemente
l'ostacolo al deflusso sarà solo parziale; in questo caso una certa
quantità di urina raggiungerà la vescica, e le vie escretrici
renali saranno dilatate in maniera variabile (il termine medico per indicare
una dilatazione delle vie urinarie, cioè dei calici e della pelvi
é idronefrosi).
Anche la "renella" o sabbia potrà creare problemi al paziente in quanto
proprio come la sabbia del mare, sarà soggetta ad aggregazione fino
a raggiungere una consistenza notevole e comportarsi quindi come un calcolo
Sintomi: quando
un calcolo migra, produce un violento dolore tipo "colica" cioè
in crescendo fino ad un massimo di intensità con successiva graduale
regressione, per poi ripresentarsi con le stesse caratteristiche nella successiva
"pussèe" evolutiva. Durante
la fase acuta difficilmente il paziente riuscirà a restare fermo;
questo é un comportamento clinico distintivo dalle coliche biliari
che inducono generalmente il detentore dei calcoli a restare immobile.
Qualche volta la sintomatologia é lieve o assente.
Al "vissuto" spastico saranno sovente associati disturbi urinari
come dolore e
bruciore nel tentativo
di esplicare la minzione. In caso di calcoli renali poco mobili, potrà
essere presente solo un senso di fastidio in sede lombare. La litiasi urinaria
facilita l'insorgenza di infezioni del distretto urinario.
4) Lesioni occupanti spazio
Le principali patologie che appartengono a questa categoria sono le cisti, piccoli palloncini
pieni di liquido quasi sempre innocue e i tumori
sia benigni che maligni; a livello renale sono poco
frequenti le cisti da echinococco. Anche gli ascessi e gli ematomi, "rubano" una certa quantità di territorio al
normale parenchima renale.
Sintomi: le cisti
renali non procurano alcun sintomo a meno che non abbiano dimensioni elevate
e non comprimano strutture adiacenti come per esempio i vasi all'ilo renale
(può essere però presente microematuria). Analogamente in un pericoloso gioco del silenzio si cimentano
i tumori renali maligni; sporadicamente potrà comparire ematuria
macroscopica (sangue nelle urine visibile ad occhio nudo) o microscopica
- microematuria
(sangue visibile solo all'esame urine).
L'ecografia può individuare praticamente ogni malformazione renale
anche se esistono delle eccezioni. Il reflusso vescico ureterale di grado
lieve raramente risulterà percepibile ecograficamente.
Nei bambini i
reni potranno essere esaminati anche con approccio posteriore, appoggiando
la sonda sulla schiena oltre che sull'addome e con sonde a frequenza relativamente
alta (5 o 7,5 MHz).
Le infezioni urinarie lievi generalmente non causeranno alterazioni anatomiche eco percepibili.
Nelle forme maggiormente impegnative, invece, il quadro ecografico risulterà
essere abbastanza dirimente.
La vescica si
studierà molto bene con l'ecografia; anche in questo caso però
le cistiti (termine medico per indicare l'infezione della vescica) potranno
non avere un corrispettivo di "imaging" ecografico.
Le scansioni ultrasonografiche saranno sempre le benvenute, sia per una
valutazione globale del distretto urinario, che per evidenziare eventuali
fattori predisponenti alle infezioni. Nei quadri cronici siano essi relativamente iniziali che avanzati, il reperto ecografico
risulterà utile per puntualizzare la morfologia e le dimensioni dei
reni e le caratteristiche anatomiche parenchimali.
Il ruolo dell'ecografia nella litiasi
urinaria é fondamentale anche se non scevro
da limiti. A differenza dei calcoli della colecisti, visibili in condizioni
tecniche favorevoli anche se piccolissimi, nel rene la struttura del seno
potrà simulare piccoli calcoli o viceversa nasconderli quando realmente
presenti.
In tema di litiasi ureterale occorre precisare che l'uretere, quando di calibro regolare, non
é quasi mai interamente visibile se non nelle sue porzioni iniziale,
parte di quella media e terminale. Si evince da ciò che corpi estranei
nel suo contesto, ubicati nella zona generalmente non esplorabile, saranno
completamente invisibili anche per il contributo offerto dal gas e dal materiale
intestinale.
Le cose cambiano in caso di dilatazione anche minima del tubicino cavalier
servente dei deflussi urinari; in questo caso un prorompente istinto esibizionista
lo renderà abbordabile in tutta la sua tortuosa eleganza con il suo
o i suoi calcoli. Un ecografista con
poca esperienza potrà scambiare un uretere con un vaso, anche se
il primo presenterà periodiche lievi dilatazioni al passaggio dell'urina.
Eventuali stravasi perirenali urinosi conseguenti ad ostruzioni (urinomi) risulteranno facilmente
visibili
Ecograficamente i reni risulteranno sempre ben visibili. Le formazioni nodulari difficilmente
nasconderanno le loro beltà all'occhio ultrasonografico, fatta eccezione
per quelle molto piccole con struttura simile al parenchima renale.
Ben visibili anche i polipi o gli ispessimenti di parete
vescicale, a patto che si osservi il viscere con calma
e in tutte le sue parti. A volte sorgeranno problemi di diagnosi differenziale
fra polipi intrarenali o vescicali magari parzialmente calcifici e calcoli.
Sulla natura benigna o maligna di una
massa, l'ecografia potrà offrire soltanto un
orientamento, anche se spesso molto attendibile. Come in altri distretti
addominali, il color doppler "colorerà" direttamente la
vascolarizzazione di noduli renali e quindi fornirà ulteriori elementi
sulla natura della lesione occupante spazio.
Abstract:
l'ecografia può essere considerata l'esame di prima scelta per una
immediata valutazione del distretto urinario, eventualmente associata anche
ad altre metodiche (es. urografia etc); permette un ottimo studio sia dei reni, delle vie
urinarie e dei vasi renali (a volte ristretti in alcune
forme di ipertensione arteriosa); in casi particolari può non offrire
la massima attendibilità nella diagnosi di litiasi urinaria.
Fino a pochi anni fa, l'ecografista volutamente tralasciava
lo studio del tratto gastroenterico; il miglioramento delle apparecchiature ed il sempre crescente
bagaglio conoscitivo dell'operatore, ha partorito negli ultimi tempi una
schiera di "entusiasti" che non disdegnano di curiosare dettagliatamente
nel più sofisticato contenitore ed elaboratore alimentare.
Non tutte le patologie saranno svelabili con gli ultrasuoni; per esempio
l'ulcera gastroduodenale, sia benigna che maligna, la gastrite, non si concederanno se non in casi eccezionali all'ecografia,
anche se spesso si potrà supporre la loro presenza in base ad alcuni
segni collaterali.
Identificabile risulterà l'ernia
iatale, caratterizzata da uno scivolamento sia su base
congenita che acquisita dello stomaco verso l'alto con conseguente reflusso di succo gastrico nell'esofago
e irritazione della sua mucosa. I sintomi sono caratterizzati sostanzialmente da bruciore retrosternale,
più evidente in posizione sdraiata o declive.
Con l'ecografia si potranno studiare le pareti
gastriche e la loro stratificazione identificando ispessimenti
patologici caratteristici di tumori sia benigni che maligni. Risultati migliori
si otterranno mediante la metodica
ecografica transesofagea. Circa venti minuti prima
dell'esame, é consigliabile bere qualche bicchiere d'acqua naturale
per ottenere la distensione del viscere.
La valutazione del paziente dovrà essere effettuata sia in posizione
supina che ortostatica (stazione eretta).
Intestino: per
le sue porzioni e cioè per il duodeno, per l'ileo,
per il colon e
per il retto,
valgono a grandi linee le stesse considerazioni fatte precedentemente, anche
se le patologie risultano essere differenti da quelle gastriche.
Non si potranno visualizzare, se non raramente, polipi intestinali molto piccoli, ulcerazioni, lievi infezioni. Sporadicamente
compariranno sul monitor i diverticoli, piccole estroflessioni a "dito di guanto" della parete
del colon. Viceversa ispessimenti di parete saranno spesso svelati, permettendo
anche di avanzare, in base al loro aspetto, orientamenti diagnostici.
E' il caso dei tumori intestinali di dimensioni anche piccole ma non microscopiche, di infezioni o patologie autoimmunitarie come la rettocolite, l'appendicite, la ileite terminale o morbo
di Crohn. I sintomi causati da patologie dell'intestino sono variabili; occorrerà
indagare accuratamente in caso di alterazioni o variazioni dello alvo come
in presenza di alternanza di stipsi
e diarrea, di sangue
nelle feci, di dimagramenti
inspiegati, di dolori
di pancia.
Il dolore in caso
di appendicite
non sempre si manifesterà in maniera tipica a livello della fossa
iliaca destra (in prossimità dell'inguine) e con irradiazione alla
gamba; a volte l'algia sarà diffusa all'intero addome anche in distretti
lontani anatomicamente dalla appendice stessa.
Ad ogni modo l'ecografia integra e
non sostituisce in ambito enterico, metodiche più specifiche come
il clisma opaco e la rettocolonscopia.
Il retto a volte
non ben visualizzato dalla via esterna, lo potrà essere con le metodiche
ecografiche transrettale e transvaginale inizialmente nate per scopi urologici la prima e ginecologici
la seconda.
Il paziente dovrà eseguire quando possibile prima dell'esame, una
opportuna toilette intestinale per diminuire il disturbo causato da feci
e gas.
Abstract: é utile ribadire alcuni punti:
1) l'ecografia é un importante strumento nelle mani del medico per lo studio dell'intestino, ma non può sostituire altre metodiche spesso necessarie ed irrinunciabili.
2) soprattutto ma non esclusivamente in una persona anziana, modificazioni dell'alvo o anche la presenza di emorroidi e sangue nelle feci, dovrà indurre ad approfondimenti diagnostici specifici, non solo ecografici.
Il peritoneo é un sottilissimo "foglietto" che riveste la
parte interna della pancia e anche le pareti di molti organi; il retroperitoneo invece rappresenta
il tessuto posto posteriormente al peritoneo, costituito da tessuto adiposo,
vascolare, muscolare nervoso etc.
Il peritoneo può essere colpito da processi infiammatori (peritoniti) o raramente da
processi tumorali
(più spesso metastatici) o cistici a varia etiologia.
Il retroperitoneo
ospiterà tumori benigni e maligni;
parlo oramai senza mezzi termini di tumori maligni sperando che il
"morbo di Student"(Il "morbo di Student" colpisce generalmente alcuni studenti di medicina durante i primi anni di università; chi ne é colpito crede di essere affette da ogni malattia che studia)
sia solo un ricordo incorniciato nelle istantanee fascinose delle aule sedi delle prime lezioni di patologia umana.
Ecograficamente, anche se con eccezioni, risulterà agevole evidenziare
anomalie di queste strutture.
La prostata é un organo esclusivamente maschile. Non raramente però
ho avuto richieste da parte di signore che al momento di prenotare una visita
enfatizzavano l'utilità di un controllo generale, compresa la prostata.
Ad ogni modo é pur vero che "mister" prostata é
un personaggio misterioso che non ama molto farsi conoscere, incurante degli
altri al punto da non prendersela più di tanto quando qualcuno lo
chiama "prostica" o "cròstata".
La sua forma e anche le sue dimensioni, sono molto simili a quelle di una
castagna situata
dietro il fondo della vescica; in sua vicinanza ci sono i dotti deferenti e le vescicole seminali con i quali esiste una
collaborazione importante per la conduzione e la elaborazione dello sperma.
L'esame dovrà essere condotto sia per via sovrapubica che per via transrettale. E' buona norma
presentarsi al medico, con una buona toilette intestinale e con la vescica
piena in maniera tale da percepire lo stimolo minzionale senza però
avvertire dolore.
La metodica sovrapubica permette una buona valutazione delle dimensioni prostatiche, della sua geometria
e quantifica il residuo post minzionale, la quantità cioè di urina che rimane in vescica
dopo lo svuotamento. E' di scarsa utilità per lo studio della cosiddetta
"mantella periferica" parte di prostata posteriore prospiciente alla parete rettale
anteriore, sede quasi esclusiva del cancro.
L'ecografia transrettale, prevede l'inserimento di una sonda con lo spessore comparabile
a quello di un dito (o poco più), nel retto; il procedimento risulta
fastidioso, a
volte lievemente doloroso e forse anche per questi motivi alcuni pazienti e gli stessi medici,
consigliano di eseguire solo la metodica standard.
Le informazioni ottenute per via transrettale sono però nettamente
superiori, sia per lo studio dei particolari (per esempio é in grado
di riconoscere piccolissimi noduli tumorali indovati nella già menzionata
mantella periferica) che per obiettivare le modificazioni uretrali durante
il passaggio dell'urina con minzione in corso.
A differenza di quanto si verifica in altri distretti, la visita prostatica
(intesa come palpazione della ghiandola), potrà risultare molto utile
per una corretta diagnosi e quindi dovrà possibilmente integrare
l'ecografia.
Mister prostata potrà facilmente ospitare infiammazioni spesso difficilmente
svelabili, per la presenza di germi misteriosi e sfuggenti invisibili agli
occhi dei "kits" diagnostici in nostro possesso. Inoltre il signor
"prostica" darà spesso e incoscientemente ausilio a bacilli
di varia provenienza costituendo un vero serbatoio microbico.
Anche soggetti molto giovani potranno presentare infiammazioni prostatiche
(prostatiti).
Con il passare degli anni le dimensioni ghiandolari spesso aumentano, configurandosi
il quadro della ipertrofia prostatica
benigna.
Concludendo questa rassegna patologica breve ma pregnante, forse sogno di
molti studenti addormentati sui tavoli accademici di urologia, si può
menzionare il cancro prostatico.
Utili per prevenire il cancro prostatico, oltre all'ecografia transrettale, sono il dosaggio della fosfatasi acida prostatica, e del PSA prostatico.
I sintomi delle
infezioni consisteranno in bruciori, dolori,
senso di fastidio durante la minzione
o l'eiaculazione. Nella ipertrofia prostatica benigna il disturbo
principale é costituito da minzioni ripetute spesso notturne con
emissione, generalmente, di piccole quantità di urine ad ogni atto.
Altro segno importante, presente nella ipertrofia prostatica benigna, vorrei
farlo raccontare dal "Gerardo", studente in medicina, che con
voce stridula teneva viva la conversazione nelle attese chiassose prima
delle lezioni.
&laqno;Ragazzi ho assistito agli esami di "Pallidino" (nota: Pallidino é l'aiuto chirurgo che spesso interrogava
agli esami; presentava un pallore cereo).
Maremma bonina... E' stato ganzo!
Dracula non c'era (nota: Dracula é
il professore titolare della cattedra di chirurgia; altissimo con il viso
affusolato ed i denti ombreggiati da un labbro superiore sporgente; l'associazione
Dracula-Pallidino, si commenta da sé).
Ha chiesto i sintomi
della ipertrofia prostatica; il ragazzo che "c'era" gli continuava
a dire fra l'altro che questi pazienti presentano una difficoltà
nell'urinare con il flusso che esce lentamente... e lui negava.
S'andò avanti dalle dodici fino al "tocco" con codesti
discorsi, finché Pallidino finalmente esclamò soddisfatto e quasi con un tenue rossore:
"e voi volete fare i medici?
...Si dice che il paziente si urina (a dire il vero il termine che usò
fu un'altro) nelle scarpe».
Il cancro prostatico,
soprattutto quando di piccole dimensioni, risulta essere spesso completamente
asintomatico.
L'ecografia in definitiva, rappresenta l'esame elettivo per la valutazione
della prostata potendo svelare con la metodica transrettale immagini tumorali
piccolissime, permettendo di eseguire successivamente una biopsia ecoguidata.
Anche anomalie congenite della prostata, delle vescicole seminali e dei dotti deferenti (condizioni associate spesso a sterilità maschile), disegneranno
agevolmente i monitor ecografici e perché no, quelli variopinti del
color doppler.
